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Dédicaces & remerciements
Toutes les lettres ne sauraient trouver
les mots qu’il faut…..
Tous les mots ne sauraient exprimer
la gratitude, l’amour, le respect, la
reconnaissance.
Aussi, c
’
est tout simplement que :
Je dédie cette thèse à …Aucun mot ne saurait exprimer tout mon
amour et toute ma gratitude.
Merci pour tes sacrifices le long de ces années.
Merci pour ta présence rassurante.
Tu as toujours été pour moi le père idéal.
En témoignage des profonds liens qui nous
unissent, veuillez cher père trouver à travers
ce travail l’expression de mon grand amour,
mon attachement et ma profonde
reconnaissance. Puisse ton existence pleine de
sagesse, d’
amour me servir d’
exemple dans ma
vie et dans l’exercice de ma profession.
Puisse dieu te prêter longue vie et bonne
santé afin que je puisse te combler à mon
tour.
Je ne trouverai jamais de mots pour t’ exprimer mon profond attachement et ma reconnaissance pour l’amour, la tendresse et surtout pour ta présence dans mes moments les plus difficiles, et si j en suis arrivé là ce n ’ est que grâce a toi ma maman adorée. Tu m ’ as toujours conseillé et orienté dans la voie du travail et de l’honneur, ta droiture, conscience et amour pour ta famille me serviront d’ exemple dans la vie. Ce modeste travail parait bien dérisoire pour traduire une reconnaissance infinie envers une mère aussi merveilleuse dont j’ ai la fierté d’être la fille. Puisse ce jour être la récompense de tous les efforts et l’exaucement de tes prières tant formulées. Je t’aime très fort
Je ne saurais exprimer ma reconnaissance et ma gratitude envers toi pour ton soutien et ta patience. Tu m ’ as fait découvrir la plus belle chose au monde : l’amour et pour cela je consacrerai toute ma vie à te rendre le plus heureux des hommes ; Je te souhaite une florissante santé, un prospère avenir et une vie couronnée de succès. Que le bon dieu protège et bénisse notre relation. Je t'ai aimé, je t'aime et je t'aimerai toute ma vie
Aucun mot ne saura exprimer tout l’amour que j’ai pour toi. Tu es le frère idéal pour moi, tu as énormément de qualité que je ne pourrais pas tous les citer. Que dieu vous garde, et vous procure santé, bonheur et longue vie. JE TE REMERICIE ENORMEMENT.
Tu as toujours été fière de moi, j’ espère ne jamais te décevoir. Sache que tous nos rêves peuvent devenir réalité, il suffit d’ y croire ! Que tous tes rêves soient réalisés et que rien ne te manque. Que dieu te protège et te procure bonheur, santé et prospérité.
Remerciements :
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail. Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide. Vous nous avez reçu en toute circonstance avec sympathie et bienveillance. Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités humaines et professionnelles ont suscité en nous une grande admiration et un profond respect. Nous voudrons être digne de la confiance que vous nous avez accordée et vous prions, chère Maître, de trouver ici le témoignage de notre sincère reconnaissance et profonde gratitude.
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Votre compétence, votre rigueur et vos qualités humaines exemplaires ont toujours suscité notre admiration. Nous vous exprimons notre reconnaissance pour le meilleur accueil que vous nous avez réservé. Veuillez croire à l’expression de notre grande admiration et notre profond respect.
Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre compétence et votre disponibilité seront pour nous un exemple à suivre dans l’exercice de notre profession. Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et profond respect.
Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de notre haute considération. Puisse dieu le tout puissant vous accorder une florissante santé, un prospère avenir et une vie pleine de santé.
Je ne trouverai jamais de mots pour t’ exprimer mon profond attachement et ma reconnaissance pour l’amour, la tendresse et surtout pour ta présence dans mes moments les plus difficiles, et si j en suis arrivé là ce n ’ est que grâce a toi ma maman adorée. Tu m ’ as toujours conseillé et orienté dans la voie du travail et de l’honneur, ta droiture, conscience et amour pour ta famille me serviront d’ exemple dans la vie. Ce modeste travail parait bien dérisoire pour traduire une reconnaissance infinie envers une mère aussi merveilleuse dont j’ ai la fierté d’être la fille. Puisse ce jour être la récompense de tous les efforts et l’exaucement de tes prières tant formulées. Je t’aime très fort
Je ne saurais exprimer ma reconnaissance et ma gratitude envers toi pour ton soutien et ta patience. Tu m ’ as fait découvrir la plus belle chose au monde : l’amour et pour cela je consacrerai toute ma vie à te rendre le plus heureux des hommes ; Je te souhaite une florissante santé, un prospère avenir et une vie couronnée de succès. Que le bon dieu protège et bénisse notre relation. Je t'ai aimé, je t'aime et je t'aimerai toute ma vie
Aucun mot ne saura exprimer tout l’amour que j’ai pour toi. Tu es le frère idéal pour moi, tu as énormément de qualité que je ne pourrais pas tous les citer. Que dieu vous garde, et vous procure santé, bonheur et longue vie. JE TE REMERICIE ENORMEMENT.
Tu as toujours été fière de moi, j’ espère ne jamais te décevoir. Sache que tous nos rêves peuvent devenir réalité, il suffit d’ y croire ! Que tous tes rêves soient réalisés et que rien ne te manque. Que dieu te protège et te procure bonheur, santé et prospérité.
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Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Votre compétence, votre rigueur et vos qualités humaines exemplaires ont toujours suscité notre admiration. Nous vous exprimons notre reconnaissance pour le meilleur accueil que vous nous avez réservé. Veuillez croire à l’expression de notre grande admiration et notre profond respect.
Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre compétence et votre disponibilité seront pour nous un exemple à suivre dans l’exercice de notre profession. Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et profond respect.
Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de notre haute considération. Puisse dieu le tout puissant vous accorder une florissante santé, un prospère avenir et une vie pleine de santé.
09/04/2019
Formateurs
Formation et Formateurs : quels objectifs ?
Faut-il écrire la formation au singulier ou au pluriel ? Se vit-elle sans être trahie ? Sachant que celui qui forme y met beaucoup du sien, car il n’est pas de formation qui soit neutre, aussi faut-il qu’elle ne soit pas un simple masque de mépris : « vous êtes complétement différent de moi, mais je vous tolère et cela ouvre sur le pernicieux et sur la ségrégation, aussi faut-il relativiser la distance à la formation, à son autonomie symbolique et à son caractère original singulier.
Faut-il écrire la formation au singulier ou au pluriel ? Se vit-elle sans être trahie ? Sachant que celui qui forme y met beaucoup du sien, car il n’est pas de formation qui soit neutre, aussi faut-il qu’elle ne soit pas un simple masque de mépris : « vous êtes complétement différent de moi, mais je vous tolère et cela ouvre sur le pernicieux et sur la ségrégation, aussi faut-il relativiser la distance à la formation, à son autonomie symbolique et à son caractère original singulier.
En effet, l’effort du formateur doit viser à unir ce qui se sépare et à réunir ce qui se fragmente pour transcender les effondrements et les désordres, particulièrement les multiples secousses politiques, les crises économiques, la fin du libéralisme parlementaire, l’avènement du néolibéralisme avec sa société consumériste et avec tout ce que cela charrie comme ruptures. Pour cela, il faut un engagement sans compromission pour que rien ne détourne de la quête de la vérité, de la vocation scientifique, afin de réveiller le débat public qui est la seule digue contre le consensualisme médiatique et les lignes éditoriales compromettantes.
Le formateur, par son engagement, réfléchit à des explorations réalistes, tout en veillant à prendre des distances avec les formes d’irresponsabilité ; il ne s’agit pas pour autant de se transformer en « conseiller du prince » : le pouvoir. Il doit aider à cerner les champs du possible et faire en sorte que le décideur apprenne à intégrer, dans ses sphères d’action, l’existence de formateurs autonomes, à accepter la pensée critique et à s’engager dans une politique réflexive : le temps est loin où le tout-pays se voulait contestataire, il a cédé la place à des errements banalisés entre experts, intellectuels médiatiques et chercheurs décontenancés.
D’ailleurs, le formateur n’a besoin la plupart du temps que d’un stylo et d’un carnet ; il pense toujours et il ne chôme jamais, il tente des incursions dans des champs sociaux où tout autre éprouverait des difficultés, car sa vocation est d’ordre émancipatoire, celle de faire évoluer et avancer le savoir, celle de transformer les lettres en mots, les mots en phrases et les phrases en sens, comme disait Jacques Lacan.
Dans le rapport à la formation et aux processus d’apprentissage, beaucoup de formateurs abusent de leur pouvoir, au point de provoquer des situations de détresse, des harcèlements moraux et psychologiques, des discriminations… particulièrement à l’encontre de groupes d’étudiants d’ailleurs vulnérables ; partout, les campus universitaires sont devenus des lieux où évoluent des groupes hostiles qui cultivent le rejet de l’autre, l’alcoolisme, les extrémismes violents…
Aussi, le formateur ne doit pas voler au secours des oligarques, tout comme il ne doit pas retomber dans les travers des corruptions, de la duplicité, de la médiocrité ; pas plus qu’il ne doit se laisser tenter par l’avarice intellectuelle ou par la fortune virtuelle. Sachant que dans la réalité, comme l’a dit l’interlocuteur d’Alexis de Tocqueville en parlant des formateurs, « c’est une race qui s’éteint ; ils ne sont pas faits pour la civilisation. Elle les tue ».
Cependant, ce formateur, en général -au lieu de cibler ceux qui méprisent la formation et ceux qui l’instrumentalisent dans le but d’une illusoire prospérité individualiste- continue de se pavaner par ce qu’il possède et de se morfondre dans ses réseaux opaques. Ce formateur qui est dans la réalité manipulé par des forces qui lui échappent et se meut dans des sphères qu’il ne peut comprendre. Il joue un rôle effacé, son vivre est terne et il transmet, tout au plus une peur dont il ne connait ni les tenants ni les aboutissants. Et dans ce contexte, agir politiquement inscrit le discours et l’action dans le cadre de règles molles strictement managériales et c’est ce qui est appelé « gouvernance » dont le maître-mot est le consensus. Cette gouvernance qui est l’« art » de la gestion privée hissée au rang d’une politique qui se veut confiscatoire des politiques publiques, car le chemin de la politique est moins gratifiant dans l’immédiat que ne l’est la gouvernance.
21/03/2019
Réponses
Salam très cher docteur , en absence de théologiens musulmans de taille qui ne font que réitérer et ruminer ce que les abbassites ont proposé comme Islam politisé du fin du 7iéme siècle et figé au 14 ème , voilà une autre lecture du vrai Islam délaissé comme facette de secours au cas où en se lasserait de la contrefaçon . Maintenant on est dans l'obligation de mettre à la lumière ce que les chrétiens nous reprochent et savent de l'Islam concurrents et adversaires de 15 siècles !! Toute le savoir et le pouvoir financier dont est doté le Vatican pour mettre à mort cet Islam solide malgré les pouvoirs politiques actuels et les médias rasoirs . Autant que témoin , je vise l'alternative avec ce maudit Rachid de cette propagande télévision qui cache l'iceberg médiatique . En conclusion , c'est bénéfique de reprendre les interprétations de presque tous les textes qui restent caduques et inexpliqués pour les générations futures . A mon humble avis une réédition vue et corrigée par la langue araméenne ne peut que nous être utile pour la main levée de l'Islam politisé et surveillé de très près par les érudits adversaires .
17/03/2019
Evangiles
(متى 5: 17
«لاَ تَظُنُّوا أَنِّي جِئْتُ لأَنْقُضَ النَّامُوسَ أَوِ الأَنْبِيَاءَ. مَا جِئْتُ
لأَنْقُضَ بَلْ لِأُكَمِّلَ.).
لأَنْقُضَ بَلْ لِأُكَمِّلَ.).
اما نصوص سفك الدماء وقتل الاطفال والنساء والحوامل 👈
حزقيال 9: 6 وَاضْرِبُوا لاَ تُشْفِقْ أَعْيُنُكُمْ وَلاَ تَعْفُوا اَلشَّيْخَ وَالشَّابَّ وَالْعَذْرَاءَ وَالطِّفْلَ وَالنِّسَاءَ. اقْتُلُوا لِلْهَلاَكِ.)
( إشعيا 13 : 16
يقول الرب : "وتحطم أطفالهم أمام عيونهم وتنهب بيوتهم وتفضح نساؤهم")
(هوشع 13 : 16
يقول الرب : "تجازى السامرة لأنها تمردت على إلهها بالسيف يسقطون تحطم أطفالهم والحوامل تشق").
13:15
فضربا تضرب سكان تلك المدينة بحد السيف وتحرّمها بكل ما فيها مع بهائمها بحد السيف.
فضربا تضرب سكان تلك المدينة بحد السيف وتحرّمها بكل ما فيها مع بهائمها بحد السيف.
تث 20:13
واذا دفعها الرب الهك الى يدك .
-(متى 10: 34
لاَ تَظُنُّوا أَنِّي جِئْتُ لِأُلْقِيَ سَلاَماً عَلَى الأَرْضِ مَا جِئْتُ لِأُلْقِيَ سَلاَماً بَلْ سَيْفاً ).
-( لوقا 19: 27
"أَمَّا أَعْدَائِي أُولَئِكَ الَّذِينَ لَمْ يُرِيدُوا أَنْ أَمْلِكَ عَلَيْهِمْ فَأْتُوا بِهِمْ إِلَى هُنَا وَاذْبَحُوهُمْ قُدَّامِي
ومَلعونٌ مَنْ يَمنَعُ سَيفَهُ عَنِ الدَّمِ. "
( إرميا 48 : 10 )
قالَ الرّبُّ إلهُ إِسرائيلَ: على كُلِّ واحدٍ مِنكُم أنْ يحمِلَ سيفَه ويَطوفَ المَحلَّةِ مِنْ بابٍ إلى بابٍ ويَقتُلَ أخاهُ وصديقَه وجارَهُ " ( خروج 32 : 27 ) .
التثنية 20 : 16
" وأما مدن هؤلاء الشعوب التي يعطيك الرب إلهك نصيباً فلا تستبق منها نسمة ")
(حزقيال 9: 6
وَاضْرِبُوا لاَ تُشْفِقْ أَعْيُنُكُمْ وَلاَ تَعْفُوا اَلشَّيْخَ وَالشَّابَّ وَالْعَذْرَاءَ وَالطِّفْلَ وَالنِّسَاءَ. اقْتُلُوا لِلْهَلاَكِ.)
( إشعيا 13 : 16
يقول الرب : "وتحطم أطفالهم أمام عيونهم وتنهب بيوتهم وتفضح نساؤهم")
(هوشع 13 : 16
يقول الرب : "تجازى السامرة لأنها تمردت على إلهها بالسيف يسقطون تحطم أطفالهم والحوامل تشق")
( العدد 31: 17-18
"فَالآنَ اقْتُلُوا كُل ذَكَرٍ مِنَ الأَطْفَالِ وَكُل امْرَأَةٍ عَرَفَتْ رَجُلاً بِمُضَاجَعَةِ ذَكَرٍ اقْتُلُوهَا لكِنْ جَمِيعُ الأَطْفَالِ مِنَ النِّسَاءِ اللوَاتِي لمْ يَعْرِفْنَ مُضَاجَعَةَ ذَكَرٍ أَبْقُوهُنَّ لكُمْ حَيَّاتٍ")
( يشوع 6: 22-24
" وَأَخَذُوا الْمَدِينَةَ. وَحَرَّمُوا كُلَّ مَا فِي الْمَدِينَةِ مِنْ رَجُلٍ وَامْرَأَةٍ, مِنْ طِفْلٍ وَشَيْخٍ 7- حَتَّى الْبَقَرَ وَالْغَنَمَ وَالْحَمِيرَ بِحَدِّ السَّيْفِ. ... وَأَحْرَقُوا الْمَدِينَةَ بِالنَّارِ مَعَ كُلِّ مَا بِهَا. إِنَّمَا الْفِضَّةُ وَالذَّهَبُ وَآنِيَةُ النُّحَاسِ وَالْحَدِيدِ جَعَلُوهَا فِي خِزَانَةِ بَيْتِ الرَّبِّ").
هذه سوى قلة من عدة ايات انجيلية .
24/02/2019
Ethique
Le champ de la pratique médicale est traversé un intérêt pour les questions d'ordre éthique caractérisé par une nouvelle manière d'appréhender et de formuler les conflits moraux en médecine autour du rapide progrès des biotechnologies ; il atteste la vitalité de la réflexion éthique au sein des sciences biomédicales et met en lumière les nouveaux liens qui se sont créés entre éthique et médecine depuis quelques décennies.
Aperçu historique : l'ethos de la bioéthique et ses limitesDurant plus de vingt siècles, la tradition hippocratique a promu une conception de la responsabilité médicale s'appuyant à la fois sur le respect de devoirs moraux de confidentialité et de protection de la vie et de la santé des patients ainsi que sur l'exercice d'un ensemble de vertus professionnelles telles que les compétences scientifiques et techniques, l'honnêteté, l'habileté, la fidélité, le courage, la tempérance et la compassion. Au cours des années 1970, cette conception de la responsabilité médicale est apparue insuffisamment adaptée aux développements des biotechnologies. Les médecins et les chercheurs qui croyaient en toute bonne foi depuis l'enseignement de Claude Bernard que leur conscience pouvait être seule juge du bien-fondé de leurs actes, réalisaient que les découvertes de nouvelles technologies ne permettaient pas de mettre en œuvre tous les bienfaits individuels ou collectifs escomptés. Ils furent très rapidement confrontés à des conflits et des dilemmes moraux inédits mettant en jeu leurs responsabilités éthiques face aux nouvelles possibilités d'intervention sur le vivant. Les techniques de dialyse rénale, de transplantations d'organes, de ventilation artificielle aux soins intensifs ainsi que de contrôle de la fertilité, associé au développement du génie génétique, soulevaient des ambiguïtés morales qui mettaient au défi la conception traditionnelle de l'éthique médicale. Cette dernière ne permettait notamment pas d'aborder les questions relatives aux devoirs de respect de la dignité des patients ou de la justice sociale, par exemple lors de manœuvres de réanimation aux soins intensifs, de recherches expérimentales sur des êtres humains ou d'allocation de ressources rares, pour ne citer ici que les enjeux éthiques les plus saillants.Ainsi, dès la fin des années 1970, la conception de la moralité médicale devait rechercher de nouveaux fondements normatifs permettant de guider l'application des progrès des technologies médicales.
1 Ne pouvant plus faire l'objet d'un débat limité au seul corps médical, la quête de ces fondements fut soumise à la délibération plurielle des membres d'une société multiculturelle. De nombreuses institutions sociales faisaient ainsi irruption dans un champ d'activité habituellement réservé aux seuls médecins, donnant naissance à une discipline nouvelle, la bioéthique.
2Le terme apparut pour la première fois en 1970 dans un article d'un spécialiste en oncologie nord-américain, Van Rensselaer Potter.
3 Le mot fut consacré l'année suivante lors d'une conférence de l'Académie des sciences de New York portant sur la responsabilité sociale des scientifiques. Frappé par le développement rapide des connaissances biologiques et par le retard des réflexions théoriques les accompagnant, Potter estimait alors nécessaire de fonder une science nouvelle – une science de la survie – qu'il a proposé de nommer bioéthique, et qui devait reposer, selon lui, sur une alliance du savoir biologique et des sciences humaines. Potter revendiquait pour cette science des champs d'applications multiples dépassant la dimension du bien-être individuel pour se pencher, dans le cadre d'une réflexion interdisciplinaire, sur les enjeux sociaux, économiques, politiques et culturels des développements scientifiques.La tâche de la bioéthique naissante se déclinait selon deux axes : un axe normatif, cherchant à élaborer des normes morales universelles sur lesquelles fonder des comportements professionnels adaptés à l'essor des techno-sciences médicales et des transformations des institutions sociales qui l'accompagnaient, ainsi qu'un axe méthodologique ou analytique cherchant à élaborer des méthodes qui permettent de guider les décisions singulières en cas de conflits moraux apparaissant dans les champs de la recherche biomédicale et de la clinique.Le pluralisme social qui caractérisait la société libérale et démocratique des années 1970 orientait la quête normative de la bioéthique vers la recherche d'un noyau consensuel de normes morales minimales emportant l'agrément de la plupart des communautés idéologiques, philosophiques et religieuses, au-delà des convictions personnelles : le respect de la personne humaine, la promotion de la vie et de la santé et le devoir de traiter les personnes de manière équitable. Ces normes ont été conçues pour se décliner dans la pratique médicale à travers le respect des principes moraux suivants (action guides) :
1) le principe d'autonomie ; 2) les principes de non-malfaisance et de bienfaisance et 3) le principe de justice.4 I Le principe d'autonomie constitue une obligation morale de traiter chaque personne comme un être libre et capable d'autodétermination ; cette obligation fonde le devoir d'obtention du consentement éclairé lors de tout acte médical, qu'il s'agisse d'une activité de recherche ou d'une activité clinique.
I Les principes de bienfaisance et de non-malfaisance constituent des obligations morales de maximiser les effets des actes médicaux sur le bien-être de l'humain (au sens du bien-être bio-psycho-social) et de minimiser les effets délétères de ces actes. Ces principes fondent le devoir d'évaluation du rapport risque/bénéfice d'une recherche ou d'une pratique médicale en vue de préserver la santé, de soulager la souffrance, d'améliorer les handicaps et de prolonger la vie.
I Le principe de justice constitue l'obligation morale de répartir de manière équitable les ressources médicales, de même que les bienfaits et les risques d'une conduite médicale.Cette quête des fondements éthiques de la médecine contemporaine a ainsi abouti à l'élaboration d'une (bio)éthique normative, qui a offert un cadre de référence moral à l'éthique médicale occidentale. Dès son origine, la méthode bioéthique a consisté en l'application de ces principes cardinaux à des situations de recherches expérimentales sur l'être humain de même qu'à des situations cliniques en vue d'identifier, d'analyser et de résoudre les conflits éthiques apparaissant dans le contexte de l'usage de technologies de pointe. La méthode d'application des principes de l'éthique biomédicale a été considérée durant une vingtaine d'années – tout d'abord sur le continent nord-américain puis en Europe – comme la méthode de référence en matière d'éthique appliquée au champ des pratiques biomédicales tant dans le champ de la recherche que dans celui de la clinique.
5Cette méthode a eu l'avantage :
1) d'introduire une clarté conceptuelle dans des débats moraux qui pouvaient apparaître de prime abord complexes et inextricables ;
2) d'introduire un langage précis et accessible au monde scientifique et médical et
3) d'introduire un langage moral commun – une lingua franca – dans une société occidentale divisée par un pluralisme moral.Ainsi, la bioéthique s'est-elle présentée au cours des années 1970 et 1980 comme un champ de questionnements éthiques soulevés au cœur des pratiques biomédicales. Ce champ se distingue des champs traditionnels de l'éthique par les caractéristiques suivantes :a. l'éthique biomédicale se présente comme une approche interdisciplinaire qui s'épanouit dans le cadre d'un dialogue avec la philosophie, le droit, la théologie, la sociologie, l'économie et la politique. Ce dialogue est mené dans l'espace public, ouvert et pluraliste, où différentes communautés de pensée peuvent s'exprimer et débattre de la pertinence de leurs croyances et de leurs convictions au sein d'une argumentation qui se déroule dans un cadre démocratique ;b. l'éthique biomédicale apparaît dans le contexte nord-américain d'emblée sous la forme d'une éthique normative visant à orienter l'action vers une prise de décision pratique ou une prise de position assortie d'une recommandation. Elle se propose ainsi d'apporter au monde biomédical des solutions pratiques à des conflits de valeurs apparaissant dans le cadre des interventions biotechnologiques.Méthodologie en éthique cliniqueDès le début des années 1990, des critiques – à la fois nord-américaines6-10 et européennes11,12,13 – suggèrent que si la méthode bioéthique a eu des effets bénéfiques incontestables dans le champ de la recherche biomédicale, son influence sur la pratique de l'éthique en situation clinique fut néanmoins de moindre importance : dans le champ de la pratique médicale, la priorité axiologique accordée notamment au respect du principe d'autonomie n'a pas semblé suffisamment adaptée à son objet. Quel est le statut éthique de l'autonomie chez une personne souffrante ? Quel est le rapport entre souffrance, vulnérabilité et autonomie ? Dans quelle mesure l'altération de l'autonomie chez une personne vulnérable influe-t-elle sur la nature de la responsabilité éthique du médecin ? Telles sont quelques-unes des questions soulevées par les critiques qui rappellent que le patient, bien qu'étant une personne juridiquement autonome, n'en reste pas moins un malade, soit une personne vulnérable, dont l'autonomie – au sens existentiel de sa capacité de contrôle (auto) sur sa propre destinée (nomos) – peut être mise en péril par l'expérience de la maladie.14,15 L'état de maladie et de souffrance – notamment dans la plupart des maladies aiguës ou chroniques – peut en effet influencer la capacité de choix et de décision du patient, c'est-à-dire son autonomie, dans la mesure où ces dernières peuvent influer sur sa liberté et sa capacité d'exercer un contrôle sur lui-même.16 Ainsi, comme de nombreuses critiques le relèvent :
1. Le désir des patients d'être informés et de participer à toutes les décisions médicales n'est pas une donnée constante : les patients souhaitent souvent être rassurés sur leur pronostic plutôt que participer à toutes les décisions prises à leur sujet ;
2. La capacité de prendre part à une décision dépend du type de pathologie et du traitement en cours : la peur, la confusion, la douleur, la sensation d'oppression et de dyspnée, les insomnies ou encore les effets secondaires des médicaments – pour ne donner ici que quelques exemples – peuvent entraver l'aptitude des patients à prendre part à une décision de façon éclairée.
3. La maladie peut interférer avec la capacité de compréhension et d'interprétation de l'information fournie par le médecin : les dimensions émotionnelles de cette dernière peuvent perturber l'évaluation de la situation par le malade et influencer les décisions portant sur leur propre existence.
4. Un processus d'information qui se voudrait complet devrait introduire des données qui peuvent être sources d'anxiété et qui ne sont pas toujours indispensables à une prise de décision. Ces données peuvent se révéler des sources d'insécurité, alors que les patients cherchent habituellement à être rassurés sur leur pronostic.Ces observations cliniques attestent que l'application des principes de la bioéthique au contexte clinique – notamment du principe d'autonomie – ne va pas de soi et mérite d'être examinée avec nuance et esprit critique. Comme l'a montré le philosophe Paul Ricoeur,17 l'opération d'application de principes universels à des contextes cliniques devrait être conçue comme un «mixte d'argumentation et d'interprétation», faisant appel tant à des processus logiques de déduction et d'induction qu'à une capacité d'interprétation des variations de sens de la règle à la singularité du cas.Ainsi, l'expérience éthique des patients (la structure narrative de la souffrance et de la vulnérabilité existentielle) et des soignants (la sollicitude et la compassion), de même que les représentations culturelles et sociales qui y sont associées, sont des catégories éthiques dont il est impératif de tenir compte, aux côtés du respect des principes de l'éthique biomédicale, lors de l'élaboration d'un jugement éthique en situation clinique.18 Elles ouvrent la voie d'une appréhension de la part de singularité et d'universalité du cas, qui constitue la clé de voûte de l'acte de soin.Dans le champ de la clinique, il apparaît donc que pour être menée à bien, l'élaboration d'un jugement éthique en situation présuppose une investigation des diverses strates constitutives de l'acte de soin, soit :I La strate relationnelle du jugement éthique, au sein de laquelle les valeurs individuelles du patient et du soignant se laissent voir et entendre dans le cadre d'un dialogue clinique.I La strate déontologique du jugement éthique, au sein de laquelle sont identifiées les normes professionnelles des soignants.I La strate socio-anthropologique du jugement éthique au sein de laquelle sont explicitées les sources de légitimations sociales ou institutionnelles des valeurs et des normes en jeu dans le contexte de soins.La strate relationnelle du jugement éthique En situation clinique, l'identification et la compréhension des valeurs individuelles s'effectue à travers un dialogue thérapeutique fondé sur un pacte de soins basé sur la confiance. C'est dans ce cadre que la quête de la signification de la souffrance pour le malade – de même que pour le soignant – peut être conduite.19-26 Au-delà de son caractère factuel, l'état de vulnérabilité du malade peut être conçu, à la lumière des travaux du philosophe Emmanuel Lévinas,27-30 comme une valeur éthique fondamentale, un appel au soignant à porter secours au malade – une forme d'accueil de l'autre qui constitue l'expression éthique de sa dignité de soignant et de sa responsabilité d'humain.La strate déontologique du jugement éthiqueLe deuxième élément qui joue un rôle dans l'élaboration du jugement éthique en situation est l'identification des normes morales qui guident les conduites professionnelles des soignants. Ces normes, habituellement dérivées des principes de l'éthique biomédicale (respect de l'autonomie de la personne malade, bienfaisance et non-malfaisance médicales et justice distributive), prennent corps dans des chartes éthiques spécifiques, au sein desquelles elles se déclinent sous forme de normes de pratiques. Intériorisées par les soignants, ces normes régulent leurs comportements professionnels spécifiques.La strate socio-anthropologique du jugement éthiqueLe troisième élément qui intervient dans l'élaboration du jugement éthique est constitué par les représentations socio-anthropologiques des valeurs et des normes des divers acteurs de la situation de soin : il s'agit d'identifier les couches morales sédimentées dont l'histoire d'une culture est porteuse – d'identifier l'horizon culturel du sens qui imprègne les conduites d'une collectivité humaine. Ces sédiments moraux prennent des formes spécifiques en fonction des microcultures institutionnelles et des sociétés qu'elles habitent. Elles se déclinent sous forme de normes sociales et ont une influence sur la constitution des valeurs individuelles des divers acteurs de la situation de soins.La sagesse pratiqueLa clarification du contenu de ces trois strates fait partie intégrante du mouvement de la sagesse pratique (également dénommée phronesis ou prudence),31-34 qui facilite – dans le cadre d'un dialogue interdisciplinaire au sein des équipes soignantes – l'élaboration d'un jugement éthique en situation. Ce dernier est le fruit d'une délibération éthique cherchant à réaliser la meilleure action possible (un projet de soin) dans une situation clinique singulière. Une description schématique des diverses étapes de la méthode délibérative prenant son ancrage dans les caractéristiques éthiques propres à chaque situation singulière est présentée en encadré. Cette méthode vise à construire un jugement éthique circonstancié qui réponde au plus près à la souffrance du malade ; elle est proposée dans le cadre de l'enseignement de l'éthique médicale à l'Université de Lausanne.Dans le sillage de cette conception de la sagesse pratique et à la lumière des travaux de Paul Ricoeur et d'Emmanuel Lévinas, cette méthodologie d'éthique clinique offre la possibilité de décrypter les enjeux éthiques au cœur même de leurs lieux d'émergence. Elle ouvre la voie de l'élaboration d'un projet de soin qui permet d'affronter les conflits éthiques et de répondre ainsi au plus près à la demande d'aide du malade ou de ses proches dans son contexte socio-institutionnel. En contraste avec les méthodes utilisées dans le cadre d'une démarche traditionnelle de bioéthique appliquée, l'approche proposée apparaît ainsi comme une méthode qui cherche à restaurer et à préserver l'autonomie du malade – au sens existentiel et relationnel de ce terme – tout en cherchant à consolider la relation de confiance qui unit ce dernier au médecin – ou à l'équipe de soins.ConclusionLa formulation schématique de la démarche proposée ne devrait pas masquer l'enjeu éthique fondamental qui la mobilise : l'élaboration d'un jugement éthique en situation est une forme concrète d'exercice de la responsabilité du soignant à l'égard d'une personne souffrante et de son environnement social et institutionnel. A la lumière de ces caractéristiques, la méthodologie d'éthique clinique proposée nous semble occuper une place originale au sein du débat méthodologique contemporain : dans la mesure où elle vise à développer l'attention du médecin à la singularité éthique de chaque situation particulière, tout en préparant ce dernier à une intégration interdisciplinaire des horizons psychologiques, sociaux, légaux et politiques, nous suggèrons de considérer cette démarche comme l'une des facettes de l'éthique de responsabilité professionnelle du médecin.Intégrer ainsi une éthique de l'attention et de la réponse à la demande d'aide des malades à même la clinique nous paraît être une attitude de veille indispensable qui engage la responsabilité éthique du professionnel de la santé au cœur de son activité de soin. Réserver un espace institutionnel de dialogue (un espace éthique) au cœur duquel la responsabilité éthique du soignant peut être discutée, exercée et assumée, nous semble constituer de surcroît l'un des moyens permettant d'éviter que l'acte de soin ne soit réduit à une technique de soins.Ethique clinique : une méthode d'analyse éthico-pratiqueI Quelles sont les problématiques éthico-pratiques soulevées ?I Identifier les données cliniques significatives – les données qui vont interférer avec les décisions médicales qui pourraient être prises dans ce casI Identifier les responsabilités des divers intervenants dans le processus de soinI Identifier les diverses valeurs, normes et principes éthiques considérés par chaque intervenant de la situation de soin comme essentiels pour aboutir à une issue favorableI Identifier les conflits de valeurs, de normes ou de principes survenant dans cette situationI Imaginer des options permettant de surmonter les conflits éthiques identifiésI Choisir l'option qui préserve le plus de valeurs communément partagées en vue de réaliser un projet de soin
Aperçu historique : l'ethos de la bioéthique et ses limitesDurant plus de vingt siècles, la tradition hippocratique a promu une conception de la responsabilité médicale s'appuyant à la fois sur le respect de devoirs moraux de confidentialité et de protection de la vie et de la santé des patients ainsi que sur l'exercice d'un ensemble de vertus professionnelles telles que les compétences scientifiques et techniques, l'honnêteté, l'habileté, la fidélité, le courage, la tempérance et la compassion. Au cours des années 1970, cette conception de la responsabilité médicale est apparue insuffisamment adaptée aux développements des biotechnologies. Les médecins et les chercheurs qui croyaient en toute bonne foi depuis l'enseignement de Claude Bernard que leur conscience pouvait être seule juge du bien-fondé de leurs actes, réalisaient que les découvertes de nouvelles technologies ne permettaient pas de mettre en œuvre tous les bienfaits individuels ou collectifs escomptés. Ils furent très rapidement confrontés à des conflits et des dilemmes moraux inédits mettant en jeu leurs responsabilités éthiques face aux nouvelles possibilités d'intervention sur le vivant. Les techniques de dialyse rénale, de transplantations d'organes, de ventilation artificielle aux soins intensifs ainsi que de contrôle de la fertilité, associé au développement du génie génétique, soulevaient des ambiguïtés morales qui mettaient au défi la conception traditionnelle de l'éthique médicale. Cette dernière ne permettait notamment pas d'aborder les questions relatives aux devoirs de respect de la dignité des patients ou de la justice sociale, par exemple lors de manœuvres de réanimation aux soins intensifs, de recherches expérimentales sur des êtres humains ou d'allocation de ressources rares, pour ne citer ici que les enjeux éthiques les plus saillants.Ainsi, dès la fin des années 1970, la conception de la moralité médicale devait rechercher de nouveaux fondements normatifs permettant de guider l'application des progrès des technologies médicales.
1 Ne pouvant plus faire l'objet d'un débat limité au seul corps médical, la quête de ces fondements fut soumise à la délibération plurielle des membres d'une société multiculturelle. De nombreuses institutions sociales faisaient ainsi irruption dans un champ d'activité habituellement réservé aux seuls médecins, donnant naissance à une discipline nouvelle, la bioéthique.
2Le terme apparut pour la première fois en 1970 dans un article d'un spécialiste en oncologie nord-américain, Van Rensselaer Potter.
3 Le mot fut consacré l'année suivante lors d'une conférence de l'Académie des sciences de New York portant sur la responsabilité sociale des scientifiques. Frappé par le développement rapide des connaissances biologiques et par le retard des réflexions théoriques les accompagnant, Potter estimait alors nécessaire de fonder une science nouvelle – une science de la survie – qu'il a proposé de nommer bioéthique, et qui devait reposer, selon lui, sur une alliance du savoir biologique et des sciences humaines. Potter revendiquait pour cette science des champs d'applications multiples dépassant la dimension du bien-être individuel pour se pencher, dans le cadre d'une réflexion interdisciplinaire, sur les enjeux sociaux, économiques, politiques et culturels des développements scientifiques.La tâche de la bioéthique naissante se déclinait selon deux axes : un axe normatif, cherchant à élaborer des normes morales universelles sur lesquelles fonder des comportements professionnels adaptés à l'essor des techno-sciences médicales et des transformations des institutions sociales qui l'accompagnaient, ainsi qu'un axe méthodologique ou analytique cherchant à élaborer des méthodes qui permettent de guider les décisions singulières en cas de conflits moraux apparaissant dans les champs de la recherche biomédicale et de la clinique.Le pluralisme social qui caractérisait la société libérale et démocratique des années 1970 orientait la quête normative de la bioéthique vers la recherche d'un noyau consensuel de normes morales minimales emportant l'agrément de la plupart des communautés idéologiques, philosophiques et religieuses, au-delà des convictions personnelles : le respect de la personne humaine, la promotion de la vie et de la santé et le devoir de traiter les personnes de manière équitable. Ces normes ont été conçues pour se décliner dans la pratique médicale à travers le respect des principes moraux suivants (action guides) :
1) le principe d'autonomie ; 2) les principes de non-malfaisance et de bienfaisance et 3) le principe de justice.4 I Le principe d'autonomie constitue une obligation morale de traiter chaque personne comme un être libre et capable d'autodétermination ; cette obligation fonde le devoir d'obtention du consentement éclairé lors de tout acte médical, qu'il s'agisse d'une activité de recherche ou d'une activité clinique.
I Les principes de bienfaisance et de non-malfaisance constituent des obligations morales de maximiser les effets des actes médicaux sur le bien-être de l'humain (au sens du bien-être bio-psycho-social) et de minimiser les effets délétères de ces actes. Ces principes fondent le devoir d'évaluation du rapport risque/bénéfice d'une recherche ou d'une pratique médicale en vue de préserver la santé, de soulager la souffrance, d'améliorer les handicaps et de prolonger la vie.
I Le principe de justice constitue l'obligation morale de répartir de manière équitable les ressources médicales, de même que les bienfaits et les risques d'une conduite médicale.Cette quête des fondements éthiques de la médecine contemporaine a ainsi abouti à l'élaboration d'une (bio)éthique normative, qui a offert un cadre de référence moral à l'éthique médicale occidentale. Dès son origine, la méthode bioéthique a consisté en l'application de ces principes cardinaux à des situations de recherches expérimentales sur l'être humain de même qu'à des situations cliniques en vue d'identifier, d'analyser et de résoudre les conflits éthiques apparaissant dans le contexte de l'usage de technologies de pointe. La méthode d'application des principes de l'éthique biomédicale a été considérée durant une vingtaine d'années – tout d'abord sur le continent nord-américain puis en Europe – comme la méthode de référence en matière d'éthique appliquée au champ des pratiques biomédicales tant dans le champ de la recherche que dans celui de la clinique.
5Cette méthode a eu l'avantage :
1) d'introduire une clarté conceptuelle dans des débats moraux qui pouvaient apparaître de prime abord complexes et inextricables ;
2) d'introduire un langage précis et accessible au monde scientifique et médical et
3) d'introduire un langage moral commun – une lingua franca – dans une société occidentale divisée par un pluralisme moral.Ainsi, la bioéthique s'est-elle présentée au cours des années 1970 et 1980 comme un champ de questionnements éthiques soulevés au cœur des pratiques biomédicales. Ce champ se distingue des champs traditionnels de l'éthique par les caractéristiques suivantes :a. l'éthique biomédicale se présente comme une approche interdisciplinaire qui s'épanouit dans le cadre d'un dialogue avec la philosophie, le droit, la théologie, la sociologie, l'économie et la politique. Ce dialogue est mené dans l'espace public, ouvert et pluraliste, où différentes communautés de pensée peuvent s'exprimer et débattre de la pertinence de leurs croyances et de leurs convictions au sein d'une argumentation qui se déroule dans un cadre démocratique ;b. l'éthique biomédicale apparaît dans le contexte nord-américain d'emblée sous la forme d'une éthique normative visant à orienter l'action vers une prise de décision pratique ou une prise de position assortie d'une recommandation. Elle se propose ainsi d'apporter au monde biomédical des solutions pratiques à des conflits de valeurs apparaissant dans le cadre des interventions biotechnologiques.Méthodologie en éthique cliniqueDès le début des années 1990, des critiques – à la fois nord-américaines6-10 et européennes11,12,13 – suggèrent que si la méthode bioéthique a eu des effets bénéfiques incontestables dans le champ de la recherche biomédicale, son influence sur la pratique de l'éthique en situation clinique fut néanmoins de moindre importance : dans le champ de la pratique médicale, la priorité axiologique accordée notamment au respect du principe d'autonomie n'a pas semblé suffisamment adaptée à son objet. Quel est le statut éthique de l'autonomie chez une personne souffrante ? Quel est le rapport entre souffrance, vulnérabilité et autonomie ? Dans quelle mesure l'altération de l'autonomie chez une personne vulnérable influe-t-elle sur la nature de la responsabilité éthique du médecin ? Telles sont quelques-unes des questions soulevées par les critiques qui rappellent que le patient, bien qu'étant une personne juridiquement autonome, n'en reste pas moins un malade, soit une personne vulnérable, dont l'autonomie – au sens existentiel de sa capacité de contrôle (auto) sur sa propre destinée (nomos) – peut être mise en péril par l'expérience de la maladie.14,15 L'état de maladie et de souffrance – notamment dans la plupart des maladies aiguës ou chroniques – peut en effet influencer la capacité de choix et de décision du patient, c'est-à-dire son autonomie, dans la mesure où ces dernières peuvent influer sur sa liberté et sa capacité d'exercer un contrôle sur lui-même.16 Ainsi, comme de nombreuses critiques le relèvent :
1. Le désir des patients d'être informés et de participer à toutes les décisions médicales n'est pas une donnée constante : les patients souhaitent souvent être rassurés sur leur pronostic plutôt que participer à toutes les décisions prises à leur sujet ;
2. La capacité de prendre part à une décision dépend du type de pathologie et du traitement en cours : la peur, la confusion, la douleur, la sensation d'oppression et de dyspnée, les insomnies ou encore les effets secondaires des médicaments – pour ne donner ici que quelques exemples – peuvent entraver l'aptitude des patients à prendre part à une décision de façon éclairée.
3. La maladie peut interférer avec la capacité de compréhension et d'interprétation de l'information fournie par le médecin : les dimensions émotionnelles de cette dernière peuvent perturber l'évaluation de la situation par le malade et influencer les décisions portant sur leur propre existence.
4. Un processus d'information qui se voudrait complet devrait introduire des données qui peuvent être sources d'anxiété et qui ne sont pas toujours indispensables à une prise de décision. Ces données peuvent se révéler des sources d'insécurité, alors que les patients cherchent habituellement à être rassurés sur leur pronostic.Ces observations cliniques attestent que l'application des principes de la bioéthique au contexte clinique – notamment du principe d'autonomie – ne va pas de soi et mérite d'être examinée avec nuance et esprit critique. Comme l'a montré le philosophe Paul Ricoeur,17 l'opération d'application de principes universels à des contextes cliniques devrait être conçue comme un «mixte d'argumentation et d'interprétation», faisant appel tant à des processus logiques de déduction et d'induction qu'à une capacité d'interprétation des variations de sens de la règle à la singularité du cas.Ainsi, l'expérience éthique des patients (la structure narrative de la souffrance et de la vulnérabilité existentielle) et des soignants (la sollicitude et la compassion), de même que les représentations culturelles et sociales qui y sont associées, sont des catégories éthiques dont il est impératif de tenir compte, aux côtés du respect des principes de l'éthique biomédicale, lors de l'élaboration d'un jugement éthique en situation clinique.18 Elles ouvrent la voie d'une appréhension de la part de singularité et d'universalité du cas, qui constitue la clé de voûte de l'acte de soin.Dans le champ de la clinique, il apparaît donc que pour être menée à bien, l'élaboration d'un jugement éthique en situation présuppose une investigation des diverses strates constitutives de l'acte de soin, soit :I La strate relationnelle du jugement éthique, au sein de laquelle les valeurs individuelles du patient et du soignant se laissent voir et entendre dans le cadre d'un dialogue clinique.I La strate déontologique du jugement éthique, au sein de laquelle sont identifiées les normes professionnelles des soignants.I La strate socio-anthropologique du jugement éthique au sein de laquelle sont explicitées les sources de légitimations sociales ou institutionnelles des valeurs et des normes en jeu dans le contexte de soins.La strate relationnelle du jugement éthique En situation clinique, l'identification et la compréhension des valeurs individuelles s'effectue à travers un dialogue thérapeutique fondé sur un pacte de soins basé sur la confiance. C'est dans ce cadre que la quête de la signification de la souffrance pour le malade – de même que pour le soignant – peut être conduite.19-26 Au-delà de son caractère factuel, l'état de vulnérabilité du malade peut être conçu, à la lumière des travaux du philosophe Emmanuel Lévinas,27-30 comme une valeur éthique fondamentale, un appel au soignant à porter secours au malade – une forme d'accueil de l'autre qui constitue l'expression éthique de sa dignité de soignant et de sa responsabilité d'humain.La strate déontologique du jugement éthiqueLe deuxième élément qui joue un rôle dans l'élaboration du jugement éthique en situation est l'identification des normes morales qui guident les conduites professionnelles des soignants. Ces normes, habituellement dérivées des principes de l'éthique biomédicale (respect de l'autonomie de la personne malade, bienfaisance et non-malfaisance médicales et justice distributive), prennent corps dans des chartes éthiques spécifiques, au sein desquelles elles se déclinent sous forme de normes de pratiques. Intériorisées par les soignants, ces normes régulent leurs comportements professionnels spécifiques.La strate socio-anthropologique du jugement éthiqueLe troisième élément qui intervient dans l'élaboration du jugement éthique est constitué par les représentations socio-anthropologiques des valeurs et des normes des divers acteurs de la situation de soin : il s'agit d'identifier les couches morales sédimentées dont l'histoire d'une culture est porteuse – d'identifier l'horizon culturel du sens qui imprègne les conduites d'une collectivité humaine. Ces sédiments moraux prennent des formes spécifiques en fonction des microcultures institutionnelles et des sociétés qu'elles habitent. Elles se déclinent sous forme de normes sociales et ont une influence sur la constitution des valeurs individuelles des divers acteurs de la situation de soins.La sagesse pratiqueLa clarification du contenu de ces trois strates fait partie intégrante du mouvement de la sagesse pratique (également dénommée phronesis ou prudence),31-34 qui facilite – dans le cadre d'un dialogue interdisciplinaire au sein des équipes soignantes – l'élaboration d'un jugement éthique en situation. Ce dernier est le fruit d'une délibération éthique cherchant à réaliser la meilleure action possible (un projet de soin) dans une situation clinique singulière. Une description schématique des diverses étapes de la méthode délibérative prenant son ancrage dans les caractéristiques éthiques propres à chaque situation singulière est présentée en encadré. Cette méthode vise à construire un jugement éthique circonstancié qui réponde au plus près à la souffrance du malade ; elle est proposée dans le cadre de l'enseignement de l'éthique médicale à l'Université de Lausanne.Dans le sillage de cette conception de la sagesse pratique et à la lumière des travaux de Paul Ricoeur et d'Emmanuel Lévinas, cette méthodologie d'éthique clinique offre la possibilité de décrypter les enjeux éthiques au cœur même de leurs lieux d'émergence. Elle ouvre la voie de l'élaboration d'un projet de soin qui permet d'affronter les conflits éthiques et de répondre ainsi au plus près à la demande d'aide du malade ou de ses proches dans son contexte socio-institutionnel. En contraste avec les méthodes utilisées dans le cadre d'une démarche traditionnelle de bioéthique appliquée, l'approche proposée apparaît ainsi comme une méthode qui cherche à restaurer et à préserver l'autonomie du malade – au sens existentiel et relationnel de ce terme – tout en cherchant à consolider la relation de confiance qui unit ce dernier au médecin – ou à l'équipe de soins.ConclusionLa formulation schématique de la démarche proposée ne devrait pas masquer l'enjeu éthique fondamental qui la mobilise : l'élaboration d'un jugement éthique en situation est une forme concrète d'exercice de la responsabilité du soignant à l'égard d'une personne souffrante et de son environnement social et institutionnel. A la lumière de ces caractéristiques, la méthodologie d'éthique clinique proposée nous semble occuper une place originale au sein du débat méthodologique contemporain : dans la mesure où elle vise à développer l'attention du médecin à la singularité éthique de chaque situation particulière, tout en préparant ce dernier à une intégration interdisciplinaire des horizons psychologiques, sociaux, légaux et politiques, nous suggèrons de considérer cette démarche comme l'une des facettes de l'éthique de responsabilité professionnelle du médecin.Intégrer ainsi une éthique de l'attention et de la réponse à la demande d'aide des malades à même la clinique nous paraît être une attitude de veille indispensable qui engage la responsabilité éthique du professionnel de la santé au cœur de son activité de soin. Réserver un espace institutionnel de dialogue (un espace éthique) au cœur duquel la responsabilité éthique du soignant peut être discutée, exercée et assumée, nous semble constituer de surcroît l'un des moyens permettant d'éviter que l'acte de soin ne soit réduit à une technique de soins.Ethique clinique : une méthode d'analyse éthico-pratiqueI Quelles sont les problématiques éthico-pratiques soulevées ?I Identifier les données cliniques significatives – les données qui vont interférer avec les décisions médicales qui pourraient être prises dans ce casI Identifier les responsabilités des divers intervenants dans le processus de soinI Identifier les diverses valeurs, normes et principes éthiques considérés par chaque intervenant de la situation de soin comme essentiels pour aboutir à une issue favorableI Identifier les conflits de valeurs, de normes ou de principes survenant dans cette situationI Imaginer des options permettant de surmonter les conflits éthiques identifiésI Choisir l'option qui préserve le plus de valeurs communément partagées en vue de réaliser un projet de soin
Recherche scientifique
Les fondements scientifiques de la recherche.
L’étude scientifique utilise plusieurs principes de base :
1. Ordre. Pour parvenir aux conclusions, la méthode scientifique diffère du “sens commun” en ce qu’elle utilise l’observation organisée d’entités ou d’événements qui sont classés ou ordonnés sur la base de propriétés et de comportements communs. C’est la fréquence des propriétés et des comportements communs qui permet les prévisions, conduisant en dernier ressort à des lois.
2. Inférence et hasard. Le raisonnement, ou l’inférence, est la force qui permet les avances dans la recherche. Dans le contexte de la logique, cela signifie qu’un énoncé ou une conclusion doit être accepté parce qu’un ou plusieurs autres énoncés ou prémisses (évidence) sont vrais. Des suppositions, des présomptions ou des théories peuvent être ainsi développées par inférence selon une construction minutieuse, en vue de postuler des hypothèses à tester. Le test d’hypothèses est la méthode de base pour faire avancer les connaissances dans les sciences. Deux approches ou raisonnements distincts s’imposent dans le développement des inférences : déductif et inductif. Dans la déduction, la conclusion résulte nécessairement des prémisses, comme dans le syllogisme (tout A est B, tout B est C, donc tout A est C) ou les équations algébriques. La déduction se distingue par le fait qu’elle va du général au particulier et qu’elle ne tolère aucun élément de hasard ou d’incertitude. Les inférences déductives conviennent donc tout particulièrement à la recherche théorique. Étant essentiellement empirique, la recherche en matière de santé repose presque entièrement sur des raisonnements par induction. La conclusion ne résulte pas nécessairement des prémisses ou de l’évidence (faits). On peut dire seulement que la conclusion est plus probablement valide si les prémisses sont vraies, c’est-à-dire, qu’il y a une possibilité d’avoir les prémisses vraies mais la conclusion fausse. Il faut donc tenir compte de tous les effets du hasard. Par ailleurs le raisonnement inductif se distingue par le fait qu’il va du particulier vers le général, donc il construit.
3. Évaluation de la probabilité. L’exigence décisive pour assurer la validité du plan de recherche, est l’évaluation de la probabilité du début à la fin. Les éléments du plan les plus notables qui doivent assurer l’intégrité de la probabilité et la prévention de biais, sont les suivants : échantillonnage représentatif, randomisation dans la sélection des groupes d’étude, maintien de groupes de comparaison servant de témoins, expériences et sujets traités en double aveugle, et utilisation de méthodes statistiques de probabilité dans l’analyse et l’interprétation des résultats. Si l’on observe une population entière, le calcul des fréquences relatives des variables fournit toute l’information sur la variabilité. Si nous observons seulement un échantillon d’individus tiré de la population, l’inférence de l’échantillon vers la population (extrapolation du particulier au général), impliquera l’identification des probabilités des événements en cours d’observation, ainsi que le recours aux lois de probabilité qui nous permettent de mesurer le degré d’incertitude dans nos inférences. Seul un plan de recherche correct qui intègre les lois de probabilité permettra d’atteindre ces objectifs.
5 La méthodologie de la recherche dans le domaine de la santé : Guide de formation aux méthodes de la recherche scientifique
4. Hypothèse. Les hypothèses sont des énoncés soigneusement construits relatifs à un phénomène dans la population. Les hypothèses peuvent découler d’un raisonnement déductif ou se fonder sur un raisonnement inductif à partir d’observations antérieures. L’un des outils les plus utiles dans les recherches sur la santé est la génération d’hypothèses qui, après avoir été testées, conduiront à l’identification des causes les plus probables d’une maladie ou du changement d’un état en observation. Bien que nous ne puissions tirer des conclusions définitives ou revendiquer la preuve en utilisant des méthodes inductives, nous pouvons nous approcher toujours plus près de la vérité en détruisant des hypothèses existantes et en les remplaçant par d’autres plus plausibles. Dans les recherches sur la santé, les hypothèses sont souvent construites et testées pour identifier les causes de maladies et pour expliquer la distribution de maladies parmi la population. On fait souvent appel aux critères de Mill du raisonnement inductif pour former des hypothèses sur le lien entre association et causalité. Énoncées brièvement ces méthodes sont les suivantes : (a) méthode de la différence : lorsque la fréquence d’une maladie présente une différence marquante dans deux circonstances, et lorsqu’on peut identifier un facteur dans l’une des circonstances et non dans l’autre, ce facteur, ou son absence, peut être la cause de la maladie (par exemple la différence de fréquence du cancer du poumon chez les fumeurs et chez les non-fumeurs). (b) méthode de concordance : si un facteur, ou son absence, est commun à un certain nombre de circonstances différentes où on constate la présence d’une maladie, ce facteur ou son absence peut être lié aux causes de la maladie (par exemple l’apparition de l’hépatite A est associée au contact avec un malade, au surpeuplement, et à de mauvaises conditions d’hygiène et d’assainissement, chaque facteur participant à la transmission du virus de l’hépatite). (c) méthode des variations concomitantes, ou la relation dose-effet: citons des exemples de variations concomitantes : augmentation de la présence du goitre endémique avec la diminution de la teneur en iode des aliments ; augmentation de la fréquence de la leucémie avec l’augmentation de l’exposition aux 6 Chapitre 1 : La recherche et ses méthodes scientifiques rayonnements ; augmentation de la prévalence de l’éléphantiasis dans les régions où s’accroît l’endémicité de la filariose). (d) méthode d’analogie : la distribution et la fréquence d’une maladie ou d’un effet peuvent être suffisamment analogues à celles d’une autre maladie pour suggérer une cause commune (par exemple infection par le virus de l’hépatite B et cancer du foie).
L’administration d’une démarche expérimentale exige la prise en compte de trois étapes : l’observation, l’hypothèse et l’expérimentation proprement dite.
l’observation consiste en une accumulation structurée de données qui peuvent suggérer une orientation, une idée de recherche. C’est une attitude proche de la pratique en clinique et dont l’intérêt est de saisir les faits qui peuvent apparaître dans le champ d’observation.
L’hypothèse tend à formuler une relation entre des faits significatifs sous l’aspect d’une loi et aide à sélectionner les faits observés. L’interprétation de ces derniers autorise la déduction d’hypothèses qui, une fois vérifiées constituent un élément de la théorie. Les hypothèses se proposent de trouver des solutions à différentes sortes de questions. Elles naissent à partir d’une observation ou de constats opérés au cours d’une recherche. Elles peuvent être aussi le résultat d’une élaboration purement théorique à partir d’un ensemble de connaissances.
Niveaux de la recherche 4.1 Description Elle consiste en la réunification d’observations faites au sujet de tel phénomène en vue d’en livrer une image aussi cohérente et approfondie que possible. Il s’agira dans les lignes qui suivent d’évoquer les principes généraux de la description dans un premier temps, puis les techniques à mettre en œuvre pour présenter les éléments de la description. 4. I.1 Généralités Les principes : la description a pour but de représenter la réalité en réunissant dans un tableau complet les caractéristiques des phénomènes étudiés. Cette phase est d’une importance capitale entre l’étape de l’observation et celle de l’explication. La description complète l’observation qui fournit les matériaux disparates. A priori, une description correcte ne se dégage pas des matériaux ainsi collectés. Par le biais de l’observation, le chercheur rassemble des données brutes souvent contradictoires, rarement cohérentes. La mise en œuvre d’une bonne description permet au chercheur de reconstituer le phénomène étudié en rapprochant les données disponibles de manière à restituer l’image la plus complète possible du phénomène. L’observation intervient le long du processus de recherche car avant d’aborder la classification et l’explication des phénomènes, il importe d’en saisir la quintessence réelle. Ainsi donc, cet effort de description long et fastidieux autorise une bonne attaque des étapes supérieures de la classification et de l’explication sur la base de matériaux solides. En dégageant les exigences qui président à la description, on peut en retenir deux qui sont particulièrement importantes : le souci de la validité, celui du caractère opératoire. 13 La description doit être valide puisque pour reprendre Claude Bernard parlant de l’observation, elle doit être une photographie des phénomènes en reproduisant exactement les faits. La description doit être opératoire. Le chercheur doit essayer de rendre la description opératoire. Autrement dit il s’emploiera à faciliter et au maximum possible les étapes suivantes de sa recherche. Ainsi par exemple, lorsqu’on prévoit d’exploiter des techniques mathématiques à la suite de l’analyse, on veillera de fournir à l’étape de la description le maximum de données chiffrées. Par voie de conséquence, une bonne description exige un cadre conceptuel qui permet d’organiser les données collectées en leur donnant une signification. C’est dire qu’une description correcte constitue une ébauche de classification et d’explication. Les formes : plusieurs moralités peuvent être envisagées dans la description des phénomènes sociaux. On évoquera en guise d’illustration la techniques de monographies et celle des case studies. a. La technique monographique consiste à livrer une description approfondie d’un objet social réduit. Elle présente deux caractéristiques majeures : son objet est limité et concret (une famille, un village, etc.). Cet objet est décrit de manière exhaustive dans sa singularité et dans ses particularités. Mise au point au XIXe siècle, cette technique du sociologue français Le Play ( 1806-1882 ) lui a permis de comprendre les problèmes sociaux à travers l’analyse monographique de familles ouvrières originaires de différents pays européens. A sa suite, d’autres spécialistes ont élargi la technique en particulier l’abbé de Tourville qui suggéra une nomenclature comprenant 326 questions obligatoires auxquelles devrait répondre la monographie de tout groupe social. L’application de telles orientations président à la construction d’enquêtes restées célèbres à l’instar des recherches d’Oscar Lewis : Mexican case studies and the culture of poverty (New York) ou encore les recherches Pédro Martinez “Une famille portoricaine dans une culture de la pauvreté (Paris 1969)”. Initialement confinée à l’étude des familles ou villages, la technique monographique a été étendue régions, aux groupes professionnels et autres organisations ( partis politiques, syndicats etc.). Le souci d’étendre l’application de la méthode à l’échelle d’une société a 14 conduit le sociologue Hollandais Steinmetz à suggérer l’émergence d’une discipline autonome : la sociographie. Aujourd’hui, le procédé est appliqué à des groupes et à des phénomènes sociaux les plus divers. Ainsi, Edgard Morin et son équipe ont consacré des travaux à la “Rumeur d’Orléans” ( Enquête à partir de rumeurs relatives à l’enlèvement de jeunes femmes dans les magasins de confection gérés par des Israëlites.). Dans le détail, on apprend dans la monographie consacrée à Auxerre par S. Frères et C. Bettelheim qu’en 1950, 3.674.000 lettres y étaient expédiées pour 3.873.000 lettres reçues. Sur un autre régistre, la durée des fiançailles était de trois mois pour 5% des couples, 5 mois pour 15%, 8 mois pour 33%. b. La technique des case studies : Elle consiste à décrire un même phénomène en intégrant les résultats d’observation faites par ailleurs et selon les techniques différentes. Dans ce cas précis la description s’approprie des éléments empruntés à des recherches pluridisciplinaires. A l’origine, cette technique née aux Etats-Unis se préoccupait d’étudier un ensemble d’Etats présentant une unité politico - sociale en vue de les situer dans la société internationale. Pour ce faire, la technique avait recours aux ressources de la géographie, de la démographie, la science politique, de l’histoire, de la sociologie etc. Aujourd’hui cette technique met garde les deux caractéristiques suivantes : - l’objet ne se limite plus à un cadre géographique et peut embrasser une organisation, un type de phénomène, un évènement - une approche pluridisciplinaire dont les résultats sont synthétisés au niveau de la description. 4.1.2 Techniques de la description Elles concernent les procédés mis en œuvre pour exposer les éléments entrant dans la description d’un phénomène. A côté d’une description littéraire, le chercheur peut utiliser un schéma qui présente souvent l’avantage de la clarté et de la simplicité. De façon générale, on distingue deux grands types de techniques descriptives : les techniques mathématiques et les techniques graphiques. 15 Les techniques mathématiques Il s’agit dans ce cas précis de 16 b. Les graphiques non mathématiques : dans ces graphiques certains éléments se rapportant à des phénomènes ne sont pas obligatoirement mesurables et quantifiables. On peut citer au titre de ces graphiques des techniques cartographiques et les figures imaginaires (tableaux synthétiques et organigrammes ). 4.2 Classification Une fois les phénomènes observés, le chercheur s’emploie à les classifier en vue d’une exploitation optimale. Le but de la classification est de regrouper les phénomènes semblables, de réduire en catégories et en types, l’innombrable variété des faits recueillis et décrits. Une telle étape existe dans toutes les sciences. Son importance à été telle que la classification a constitué le principal objet de certaines disciplines scientifiques à l’instar de la botanique ou de la zoologie. La classification se caractérise par deux opérations principales : la généralisation et la réduction. La généralisation consiste en la définition de catégories regroupant un grand nombre de faits et de phénomènes concrets. La réduction permet au chercheur de répartir de multiples faits observés à l’intérieur de ces catégories générales. Les classifications ( ou typologies ) sont très diverses en Sciences Sociales car chaque spécialiste a tendance à construire ses propres classifications. Il s’agira d’évoquer : * dans une première partie les problèmes liés à la construction de ces typologies. * dans une deuxième partie, quelques grandes catégories de typologies utilisées 4.2.1 La notion de type sociologique A l’opposé de la description qui se charge de photographier un phénomène, le type renvoie à un portrait stylisé qui ne retiendrait que les traits essentiels du modèle, en négligeant les traits secondaires. Le type vise à regrouper les phénomènes présentant les mêmes traits fondamentaux malgré leurs différences sur des points jugés accessoires. Par exemple au type ‘’ régime parlementaire ‘’ correspond dans la réalité concrète un grand nombre de régimes politiques différents, mais ayant entre eux un certain nombre de traits communs. Pour définir les éléments qui fondent le type, deux approches ont été mises en œuvre par les typologistes : 17 . La technique du type idéal vulgarisée par le sociologue allemand Max Weber (1864 – 1920) . La technique du type réel mis au point par le sociologue français Georges Gurvitch (1894 – 1965) La notion de type-idéal Conçue à la fin du XIXe siècle, la notion de type idéal est opposée à celle de type moyen, construit sur la base des caractères moyens communs à des phénomènes semblables. Négligeant cette moyenne des caractères communs, Weber reprend en les exagérant, les éléments qui sont jugés les plus significatifs et les plus originaux du phénomène que l’on veut typer. Dans ses Essais sur la théorie des Sciences, Weber précise sa conception du ty pe idéal ‘’ on obtient un type idéal en accentuant unilatéralement un ou plusieurs points de vue et en enchaînant une multitude de phénomènes isolés, diffus et discrets, que l’on retrouve tantôt en grand nombre, tantôt en petit nombre, qu’on ordonne selon les précédents points de vue choisis unilatéralement pour former un tableau de pensée homogène. On ne trouve nulle part empiriquement un pareil tableau dans sa pureté conceptuelle : il est une utopie ‘’ L’intérêt de cette citation tient au fait qu’elle documente les trois phases caractéristiques du phénomène : . Au départ l’observation des phénomènes, . Suit ensuite la sélection des trai 18 société artisanale qui sera ensuite confrontée avec la société médiévale réelle. On pourra ainsi mesurer à quel degré la société réelle était ou non une société artisanale. Cette méthode comporte quelques limites liées à ses caractères artificiel et subjectif. Artificiel car à en croire Weber lui même, le type-idéal est une ‘’utopie’’ qui ne recoupe pas les phénomènes réels. Ensuite et parce qu’il participe de la construction personnelle du sociologue, le type-idéal peut être influencé par la subjectivité de celui ci. Qu’en est il de la notion de type réel ? La notion de type réel Illustrée et vulgarisée par le sociologue français Georges GURVITCH, la technique du type réel cherche à se conformer le plus possible à la réalité : à en croire Gurvitch ‘’ la typologie doit être réaliste : il faut constituer les types sociaux en combinant différents critères à partir de l’observation des phénomènes réels ‘’. Les classifications élaborées seraient fondées sur l’existence de distinctions naturelles entre les phénomènes et le typologiste aurait seulement à constater la réalité sans avoir à la manipuler en se fondant seulement sur l’observation. D’une grande simplicité apparente, ce procédé n’en reste pas moins difficile à mettre en œuvre car la recherche de typologies naturelles présente des difficultés qui obligent la révision des classifications botaniques ou zoologiques. Si les typologies naturelles prêtent à contestation dans les sciences de la nature, ces difficultés s’en trouvent accrues lorsqu’il s'agit de classer des phénomènes beaucoup plus complexes que les faits sociaux. Pour sa part, la notion de type réel fait l’objet de réserves articulées dans les mêmes directions que le type idéal : Le caractère artificiel est mis en évidence par les sociologues qui doutent de l’existence dans la réalité, de types ou de catégories naturels. Or il se trouve que bien souvent, les phénomènes sociaux ne sont pas aussi discontinus que peuvent l’être les phénomènes naturels. En effet, il est presque impossible de séparer dans la réalité les phénomènes sociaux les uns des autres. Ainsi par exemple, il est pratiquement impossible de situer la frontière entre un rassemblement, une manifestation, une émeute ou encore entre un parti politique, un syndicat ou un groupe de pression. 19 En définitive, les critiques s’accordent à considérer le type réel comme des catégories intellectuelles projetées artificiellement sur la réalité avec le risque de subjectivité que peut impliquer cette projection. 4.2.2 Les grandes catégories de typologies Dans l’établissement des typologies, la question principale à régler tient au choix des caractéristiques à définir pour la construction des types. Par exemple quels critères doivent prévaloir pour une typologie des partis politiques : la doctrine, le nombre de membres, le comportement face au pouvoir, la stratégie etc. Les critères de choix étant très différenciés, des efforts ont été entrepris en vue de rendre homogène l’établissement des typologies en privilégiant des types de critères. On distingue trois grandes orientations : Les typologies institutionnelles ou structurelles, Les typologies à base psychologique, Les typologies à base fonctionnelle Les typologies institutionnelles Elles mettent l’accent sur l’aspect cohérent et organisé des phénomènes sociaux. On entend par institution un ensemble constitué d’éléments divers (idées et croyances, usages et comportements, éléments matériels) formant un tout coordonné et organisé (exemple : la famille, le mariage, un parti politique, le parlement) Dans une institution les éléments constitutifs ne sont pas juxtaposés mais constituent un tout cohérent dont les parties sont solidaires et hiérarchisées. Une autre caractéristique de l’institution est relative à son aspect durable. S’inscrivant dans le temps, elle a habituellement une durée plus grande que celle des membres qui la composent ; autrement dit, l’institution préexiste aux individus et leur survit. Les institutions ne peuvent être réduites à des modes de relation entre individus. D’abord parce que les relations qu’elles engendrent sont stables et durables ; ensuite parce que l’institution comporte des éléments non relationnels : le Parlement par exemple est davantage que les 20 Une classification institutionnelle consiste à classer les phénomènes sociaux en fonction des parties qui les composent et des relations qui existent entre ces parties. Observant la nomenclature des partis, Maurice DUVERGER ( les partis politiques, 1951 ) leur applique une classification de type institutionnel qui les différencie en partis de cadres et en partis de masses. De son point de vue, les individus et les groupes ont un comportement assez discipliné dans les partis de cadres ; à l’inverse la discipline ai sein des partis de masse serait très forte. Les typologies psychologiques Ces typologies sont apparues en Allemagne mais se sont surtout développées dans les Sciences Sociales américaines, notamment avec l’influence de l’Ecole de la Psychologie du Comportement. La construction de ces typologies se rattache aux tendances qui voient dans les phénomènes sociaux des systèmes de relations interindividuelles. Dans cette optique, les phénomènes sociaux apparaissent comme des sommes de comportements individuels ou des sommes de rapports interindividuels. En guise d’exemple de typologie des faits sociaux à base psychologique, on peut citer l’exemple des tendances politiques suggérées par Eysenck ( The psychology of politics ). Partant de la distinction traditionnelle droit gauche, il complète cette classification idéologique ne la combinant avec une classification psychologique des individus participant aux diverses tendances politiques. L’échelle droite /gauche étant croisée avec cette échelle des tempéraments, il en arrive à une classification des tendances politiques : Les partis de type libéral se retrouvent dans la classification ‘’ droite – mou ‘’ Les partis de type social réformiste se trouvent dans la classification ‘’ gauche – mou ‘’ Les partis de type communiste se trouvent dans la classification ‘’ gauche – dur ’’ Les partis de type fasciste se trouvent dans la classification ‘’ droite – dur ‘’. Discutable dans le fonds, cette typologie est un bon indicateur d’un modèle de construction à partir de variables psychologiques. 21 Les typologies fonctionnalistes Elles consistent à classer les phénomènes sociaux selon le rôle, la fonction qu’ils ont au sein de l’ensemble social dans lequel ils s’incèrent. Le développement de ce genre de typologie a été lié au succès d’une méthode d’analyse des faits sociaux que l’on appelle la ‘’ méthode fonctionnelle ‘’. Fondée par le sociologue d’origine polonaise Malinowski, cette thèse repose sur le postulat selon lequel tout fait social remplit des fonctions sociales essentielles pour le maintien et le développement du groupe auquel il appartient. Ainsi par exemple, et dans cette perspective, la religion est un instrument d’intégration et de cohésion sociales. De même, la famille est définie par rapport à ses fonctions de perpétuation de l’espèce, de socialisation des enfants etc. Les typologies fonctionnalistes classent donc les phénomènes sociaux d’après leur fonction dans le groupe dont ils sont un élément jugé indispensable. Un modèle de typologie à base fonctionnelle permet de distinguer ( depuis Montesquieu ) le pouvoir législatif, le pouvoir exécutif et le pouvoir judiciaire : ces trois pouvoirs sont définis d’après leurs fonctions. 4.3 L’explication Dans sa démarche de systématisation, le chercheur propose des explications. Expliquer c’est tenter de mettre à jour le processus ayant entraîné tel phénomène. En d’autres termes, l’explication est la découverte des rapports que le phénomène étudié entretient avec d’autres phénomènes et qui permettent de comprendre pourquoi le phénomène en question s’est produit. En sciences sociales, la difficulté de l’explication est liée au fait qu’il n’est pas aisé de découvrir et d’isoler les facteurs susceptibles de rendre compte de la situation étudiée. A cela s’ajoute une autre contrainte : à supposer qu’on arrive à établir l’existence de relations entre le phénomène analysé et un ou plusieurs facteurs d’explication, il resterait à déterminer la portée de cette explication. L’explication et ses causes Expliquer c’est répondre à la question ‘’ pourquoi ? ‘’. C’est donc un exercice visant à établir des causes. Les sciences sociales ont renoncé à opposer systématiquement compréhension et explication. La compréhension peut être un auxiliaire indispensable à la genèse d’hypothèses explicatives mais si les faits sociaux sont justiciables d’un traitement scientifique, celui ci implique une recherche de causes traduites en des termes objectifs. 22 En sciences sociales, la notion de cause présente de nombreuses particularités. La recherche des causes doit être distinguée d’une démarche de caractère philosophique. Celle ci consiste à expliquer l’homme et la société par une ‘’ cause finale ‘’ ou une cause première souvent proposée en dehors de la société. C’est contre cette propension que semblait avertir Durkheim lorsqu’il écrit ‘’ la cause déterminante d’un fait social doit être cherchée parmi les faits sociaux ‘’. Aussi, la recherche de l’explication d’un phénomène devra être orientée vers l’identification de liens d’interdépendance, de rapports entre plusieurs faits sociaux. En lieu et place de causes formelles, on cherchera des implications et des connexions. Dans une démarche d’explication, on oppose les notions de causalité interne et externe. La causalité interne renvoie aux explications qui font exclusivement appel à la situation observée ou au point de vue qu’on lui applique. Quant à la causalité externe, elle mobilise les principes explicatifs extérieurs. S’en tenir à l’une ou l’autre de ces explications peut comporter des limites objectives : - le risque de réduire l’explication à la seule psychologie des sujets étudiés - celui de juxtaposer des explications séparées et hétérogènes, méconnaissant la notion de totalité inhérente aux phénomènes sociaux - le risque de tenter des explications simplifiées et mécaniques en faisant appel à une cause purement externe. La théorie explicative Définie comme un ensemble de propositions dont les termes sont rigoureusement circonscrits, la théorie se conçoit à partir d’une conceptualisation de la réalité perçue ou observée. En permettant de déduire et de prévoir, elle élabore des hypothèses qui sont à l’origine de la recherche. Elle se retrouve à la fin du processus grâce à la tentative d’explication qu’elle suggère. En sciences sociales, les théories sont d’ampleur et de niveau variables. L’ampleur vise le nombre de ‘’segments sociaux ‘’, de conduites englobées par une théorie alors que le niveau dépend de l’objet de l’explication. Si elles conçoivent l’existence de théories globales qui jouent le rôle de fil conducteur, les sciences sociales contemporaines n’admettent pas une théorie générale de l’homme scientifiquement établie et universellement acceptée. Elles 23 s’emploient plutôt à rechercher des théories moyennes qui intègrent des observations variées dans des schémas explicatifs cependant limités à un processus ou à un segment social donné. Quelques exemples de démarches théoriques peuvent être évoqués. En premier lieu il faut observer qu’il n’existe pas à proprement parler de méthode pour formuler une explication théorique ; toutes les méthodes utilisées pour vérifier une hypothèse conduisent à des explications et permettent donc d’énoncer des théories. On peut toutefois distinguer quelques grands types de démarches intellectuelles qui affectent la présentation et la signification des schémas explicatifs. · L’analyse diachronique. Elle consiste en la recherche de la genèse des situations étudiées. L’explication prend en compte les antécédents et leur succession temporelle pour expliciter la situation actuelle. L’analyse diachronique s’oppose à l’approche synchronique. Elle est a été expérimentée dans le domaine de la psychologie où elle a permis de mieux comprendre la naissance et le développement. Cette méthode de l’analyse diachronique ne fait pas l’unanimité de sa pertinence car elle ne prend pas en charge tous les aspects de la réalité. · L’analyse fonctionnelle. Le terme fonction s’entend ici dans un sens analogue à celui qu’il a en biologie : la fonction d’un processus biologique c’est le rôle qu’il joue dans le maintien de la vie de l’organisme. Appliquée aux phénomènes sociaux, l’analyse fonctionnelle s’efforce de les expliquer par le rôle, la fonction qu’ils assurent dans le système social auquel ils appartiennent. Dans la pratique, on distingue différents types de fonctionnalisme : - le fonctionnalisme ‘’ absolu ‘’ se rattache à l’école anthropologique anglo-saxonne des années 1930. Elle s’appuie sur trois postulats : l’unité fonctionnelle de la société (chaque élément est analysé par rapport à l’ensemble), l’universalité de la fonction (chaque élément a effectivement une fonction), la nécessité de la fonction (chaque élément du système est indispensable au tout) - le fonctionnalisme limité atténue les postulats du fonctionnalisme absolu. Dans ce cas le cadre de référence peut être un segment de la société et non la société globale ; les différentes fonctions peuvent être remplies alternativement ou successivement par des éléments très différents, soit dans le temps, soit d’une société à l’autre. 24 L’analyse fonctionnelle comporte quelques difficultés. Elles sont liées à la notion de besoin très présente dans ce genre d’analyses où il est fréquent d’attribuer les besoins aux individus. La conséquence suivante en découle : la réduction de l’explication des phénomènes sociologiques à des causes psychologiques . L’analyse structurale. La notion de structure s’oppose à celle de conjoncture, comme ce qui est permanent, stable par opposition à l’évènement ou au cas particulier. Elle désigne une réalité dans laquelle on note l’existence de relations déterminées entre des éléments telles que la modification d’une relation affecterait l’ensemble. La structure désigne enfin et de façon plus précise, un ensemble d’axiomes déterminé qui rend compte de toutes mes implications nécessaires entre les éléments d’un système, tel qu’il permet d’en déduire toutes les caractéristiques et toutes les formes possibles à partir de la connaissance de sa logique interne. On distingue différentes sortes d’analyses structurales : - des analyses portant sur des objets qui ne peuvent être correctement identifiés que par leurs relations à l’intérieur d’un système - des analyses qui ont pour objet de décrire un phénomène social comme un système - d’une façon plus générale et plus vague il s’agit d’analyses qui privilégient l’explication synchronique
L’étude scientifique utilise plusieurs principes de base :
1. Ordre. Pour parvenir aux conclusions, la méthode scientifique diffère du “sens commun” en ce qu’elle utilise l’observation organisée d’entités ou d’événements qui sont classés ou ordonnés sur la base de propriétés et de comportements communs. C’est la fréquence des propriétés et des comportements communs qui permet les prévisions, conduisant en dernier ressort à des lois.
2. Inférence et hasard. Le raisonnement, ou l’inférence, est la force qui permet les avances dans la recherche. Dans le contexte de la logique, cela signifie qu’un énoncé ou une conclusion doit être accepté parce qu’un ou plusieurs autres énoncés ou prémisses (évidence) sont vrais. Des suppositions, des présomptions ou des théories peuvent être ainsi développées par inférence selon une construction minutieuse, en vue de postuler des hypothèses à tester. Le test d’hypothèses est la méthode de base pour faire avancer les connaissances dans les sciences. Deux approches ou raisonnements distincts s’imposent dans le développement des inférences : déductif et inductif. Dans la déduction, la conclusion résulte nécessairement des prémisses, comme dans le syllogisme (tout A est B, tout B est C, donc tout A est C) ou les équations algébriques. La déduction se distingue par le fait qu’elle va du général au particulier et qu’elle ne tolère aucun élément de hasard ou d’incertitude. Les inférences déductives conviennent donc tout particulièrement à la recherche théorique. Étant essentiellement empirique, la recherche en matière de santé repose presque entièrement sur des raisonnements par induction. La conclusion ne résulte pas nécessairement des prémisses ou de l’évidence (faits). On peut dire seulement que la conclusion est plus probablement valide si les prémisses sont vraies, c’est-à-dire, qu’il y a une possibilité d’avoir les prémisses vraies mais la conclusion fausse. Il faut donc tenir compte de tous les effets du hasard. Par ailleurs le raisonnement inductif se distingue par le fait qu’il va du particulier vers le général, donc il construit.
3. Évaluation de la probabilité. L’exigence décisive pour assurer la validité du plan de recherche, est l’évaluation de la probabilité du début à la fin. Les éléments du plan les plus notables qui doivent assurer l’intégrité de la probabilité et la prévention de biais, sont les suivants : échantillonnage représentatif, randomisation dans la sélection des groupes d’étude, maintien de groupes de comparaison servant de témoins, expériences et sujets traités en double aveugle, et utilisation de méthodes statistiques de probabilité dans l’analyse et l’interprétation des résultats. Si l’on observe une population entière, le calcul des fréquences relatives des variables fournit toute l’information sur la variabilité. Si nous observons seulement un échantillon d’individus tiré de la population, l’inférence de l’échantillon vers la population (extrapolation du particulier au général), impliquera l’identification des probabilités des événements en cours d’observation, ainsi que le recours aux lois de probabilité qui nous permettent de mesurer le degré d’incertitude dans nos inférences. Seul un plan de recherche correct qui intègre les lois de probabilité permettra d’atteindre ces objectifs.
5 La méthodologie de la recherche dans le domaine de la santé : Guide de formation aux méthodes de la recherche scientifique
4. Hypothèse. Les hypothèses sont des énoncés soigneusement construits relatifs à un phénomène dans la population. Les hypothèses peuvent découler d’un raisonnement déductif ou se fonder sur un raisonnement inductif à partir d’observations antérieures. L’un des outils les plus utiles dans les recherches sur la santé est la génération d’hypothèses qui, après avoir été testées, conduiront à l’identification des causes les plus probables d’une maladie ou du changement d’un état en observation. Bien que nous ne puissions tirer des conclusions définitives ou revendiquer la preuve en utilisant des méthodes inductives, nous pouvons nous approcher toujours plus près de la vérité en détruisant des hypothèses existantes et en les remplaçant par d’autres plus plausibles. Dans les recherches sur la santé, les hypothèses sont souvent construites et testées pour identifier les causes de maladies et pour expliquer la distribution de maladies parmi la population. On fait souvent appel aux critères de Mill du raisonnement inductif pour former des hypothèses sur le lien entre association et causalité. Énoncées brièvement ces méthodes sont les suivantes : (a) méthode de la différence : lorsque la fréquence d’une maladie présente une différence marquante dans deux circonstances, et lorsqu’on peut identifier un facteur dans l’une des circonstances et non dans l’autre, ce facteur, ou son absence, peut être la cause de la maladie (par exemple la différence de fréquence du cancer du poumon chez les fumeurs et chez les non-fumeurs). (b) méthode de concordance : si un facteur, ou son absence, est commun à un certain nombre de circonstances différentes où on constate la présence d’une maladie, ce facteur ou son absence peut être lié aux causes de la maladie (par exemple l’apparition de l’hépatite A est associée au contact avec un malade, au surpeuplement, et à de mauvaises conditions d’hygiène et d’assainissement, chaque facteur participant à la transmission du virus de l’hépatite). (c) méthode des variations concomitantes, ou la relation dose-effet: citons des exemples de variations concomitantes : augmentation de la présence du goitre endémique avec la diminution de la teneur en iode des aliments ; augmentation de la fréquence de la leucémie avec l’augmentation de l’exposition aux 6 Chapitre 1 : La recherche et ses méthodes scientifiques rayonnements ; augmentation de la prévalence de l’éléphantiasis dans les régions où s’accroît l’endémicité de la filariose). (d) méthode d’analogie : la distribution et la fréquence d’une maladie ou d’un effet peuvent être suffisamment analogues à celles d’une autre maladie pour suggérer une cause commune (par exemple infection par le virus de l’hépatite B et cancer du foie).
L’approche épidémiologique est
fondée sur des principes statistiques.
La recherche peut être
subdivisée en recherche de type basé sur l’observation, et recherche de type
expérimental. Les études basées sur l’observation emploient généralement la
méthode d’enquête sur échantillon
de la population. Les études du type
transversal, où l’on collecte simultanément les données de cause et d’effet sont considérées comme
génératrices d’hypothèses. Par contre, les études où les observations de causes
et d’effets sont décalées dans le temps sont considérées comme analytiques (ou
causales) et peuvent donner lieu à une inférence d’associations. La meilleure vérification des hypothèses est réalisée par
des expériences dans lesquelles tous les facteurs, sauf celui en considération,
peuvent être maîtrisés. Cependant, pour des raisons éthiques et pratiques,
cette méthode est rarement possible dans le contexte des maladies humaines. Ces études analytiques par
observations peuvent être rétrospectives (étude cas témoins) ou prospectives (étude de cohorte ou étude historique de
cohorte). Dans ces méthodes, on compare des groupes d’individus pour relever
les différences en matière d’exposition ou de résultat.
7 La méthodologie de la
recherche dans le domaine de la santé : Guide de formation aux méthodes de la
recherche scientifique . Dans les deux approches, le
raisonnement statistique utilisant les lois de probabilité, guide le processus
d’inférence. On fait quelques suppositions de base concernant la population,
ses caractéristiques et leur distribution de probabilité, et on évalue la
vraisemblance des observations confirmant ou infirmant l’hypothèse énoncée. En
se basant sur les probabilités calculées, on accepte ou on rejette l’hypothèse
(ou bien l’état d’incertitude reste non résolu, ce qui est le cas en
particulier lorsque la taille de l’échantillon est trop petite pour assurer la
fiabilité). Des plans d’étude spécifiques seront discutés plus loin dans ce
manuel. Le processus allant de la génération de l’hypothèse au test de
l’hypothèse est illustré ci-dessous. Une observation ou une série
d’observations lance une hypothèse; une étude transversale est entreprise pour
générer des hypothèses correctes ; une étude par observations établit des
associations et confirme (ou rejette) l’hypothèse ; et une expérience est menée
pour tester l’hypothèse.
Planification et gestion de la recherche
1. Programme de recherche
La recherche est une activité complexe dont l’élaboration et la
mise en oeuvre exigent une planification, une gestion et une
administration minutieuses. Dans le contexte mondial actuel de
restrictions budgétaires en matière de recherche, il est de plus en plus
nécessaire de programmer la recherche dans le domaine de la santé
en lui fixant des objectifs clairement définis et réalisables dans la
pratique.
L’élaboration d’un programme de recherche comporte
nécessairement un certain nombre d’étapes essentielles :
(a) définir le rôle et le champ d’action prévus pour l’unité chargée
de la recherche ;
(b) déterminer les moyens et les ressources de l’unité de recherche,
en incluant : personnel, installations, équipement, fournitures,
délais et budget, ainsi que l’accessibilité aux documents de
recherche ;
(c) sélectionner le sujet de recherche, en considérant des facteurs
tels que :
• importance du problème et de son impact
• urgence du besoin d’une solution
• pertinence par rapport aux objectifs de l’organisme qui
finance l’étude
• possibilité de traiter le problème par une étude
• faisabilité du programme
• chances de succès
• conséquences prévisibles en cas de succès
• retombées en matière de formation du personnel et
d’autres éléments renforçant les capacités de recherche.
(d) élaborer des protocoles de recherche, documents qui serviront
de guides lors de l’exécution, du contrôle et de l’évaluation de
la recherche ;
(e) installer une structure administrative clairement définie, avec
des fonctions de direction, d’encadrement, de consultation et
9
La méthodologie de la recherche dans le domaine de la santé : Guide de formation aux méthodes de la recherche scientifique
de collaboration, et des profils de postes basés sur des tâches
spécifiques.
(f) formuler un calendrier d’objectifs pour la consolidation des
résultats, et la préparation de ces résultats en vue de la diffusion,
y compris la publication dans la documentation scientifique.
2. Exécution de la recherche.
Le mécanisme pour conduire une recherche suit des étapes
simples : formulation du problème ; planification de la démarche (plan
de recherche) ; exécution des activités dans un réseau stratégique
visant des objectifs spécifiques qui aboutiront à la solution du problème.
Un cadre pour la rédaction d’une proposition de recherche est donné
ci-après. 11.
a. Conceptualisation du problème :
• identifier le problème (quel est le problème ?)
• donner une priorité au problème (pourquoi est-ce un
problème important ?)
• exposé raisonné (le problème peut-il être résolu et quels
sont les bénéfices pour la société si le problème est
résolu ?)
b. Situation actuelle :
• étude documentaire (que savons-nous déjà ?)
c. Formulation des objectifs :
• disposer les questions selon les objectifs généraux ou
spécifiques ;
• développer une hypothèse à tester pour atteindre les
objectifs.
d. Méthodologie de recherche :
• définir la population, caractéristiques à considérer et
distribution de probabilité ;
• type d’étude (observation ou analyse, enquêtes ou
expériences)
• méthode de collecte, de gestion et d’analyse des
données:
10
Chapitre 1 : La recherche et ses méthodes scientifiques
◊ choix de l’échantillon
◊ instruments de mesure (fiabilité et validité des
instruments)
◊ formation des enquêteurs
◊ contrôle de la qualité des mesures
◊ calcul, vérification et validation des mesures
◊ le problème des observations manquantes
◊ traitement statistique des informations
◊ test de l’hypothèse
◊ considérations éthiques.
e. Plan de travail :
• personnel
• chronologie (qui va faire quoi et quand ?)
• administration du projet.
f. Plan de diffusion :
• présentation aux autorités pour la mise en oeuvre des
résultats de la recherche (le cas échéant)
• publication dans des revues scientifiques et dans d’autres
documents (y compris ceux de l’organisme qui a financé
le projet) en vue d’une large diffusion des connaissances
résultant de la recherche.
Une bonne proposition contiendra aussi un résumé rédigé par
le chef du projet, donnant une vue générale des points précédents
dans un langage clair et simple, compréhensible par un non-spécialiste;
elle comportera aussi une liste de références.
1.6 Le chercheur
Parmi les qualités importantes conduisant au succès dans la
recherche, on peut citer :
• un esprit curieux pour trouver de nouveaux faits
• la persévérance et la patience
11
La méthodologie de la recherche dans le domaine de la santé : Guide de formation aux méthodes de la recherche scientifique
• l’intégrité pour soi-même et pour la valeur de la méthode
scientifique
◊ un esprit analytique capable de participer à des
réflexions critiques
◊ la réceptivité aux critiques au niveau
professionnel
◊ l’ouverture d’esprit et la capacité de déceler la
signification d’observations inattendues
◊ l’objectivité.
1.7 Conclusion
L’investigation scientifique est une véritable gageure pour
l’humanité, et le soutien qu’elle reçoit de la société est une mesure de
la force, de la vitalité et de la foi dans l’avenir de cette société. La
démarche et les méthodes de la recherche ont lentement évolué pour
devenir de plus en plus précises et efficaces. La technologie existe
pour explorer l’inconnu. Le succès de cette entreprise dépend
cependant, aujourd’hui comme hier, des talents individuels et collectifs
des chercheurs attachés aux principes de la science, tels que l’ordre,
l’inférence et le hasard, dont ils tiendront compte en les intégrant
dans un plan de recherche et une méthodologie solides.
Toutes les méthodes n’agissent pas de la même manière sur les étapes de la recherche : - En méthode expérimentale une place importante est accordée à l’empirisme au stade de l’observation et du traitement des données. - En revanche, la méthode clinique, parce qu’elle est thérapeutique, s’intéresse surtout aux résultats et ne dicte par elle même aucune attitude spécifique. - La méthode liée à une tentative d’explication qui à l’instar de la dialectique implique des observations concrètes et vise avant tout un schéma explicatif. Cependant le terme de méthode est justifié lorsqu’il s’attache à un domaine particulier et comporte une manière de procéder qui lui est propre : la méthode 2 historique, la méthode psychanalytique. La méthode ne devrait pas être confondue à la théorie ; si les problèmes de méthode donnent une réponse à la question du ‘’comment ‘’ ceux liés à la théorie définissent la question du ‘’ quoi ‘’. Dans un sens restreint, ces méthodes ont en commun d’être structurées autour d’un ensemble concerté d’opérations, un corps de principe présidant à toute recherche organisée, un ensemble de normes permettant de sélectionner et de coordonner des techniques. Elles constituent donc un plan de travail.
Toutes les méthodes n’agissent pas de la même manière sur les étapes de la recherche : - En méthode expérimentale une place importante est accordée à l’empirisme au stade de l’observation et du traitement des données. - En revanche, la méthode clinique, parce qu’elle est thérapeutique, s’intéresse surtout aux résultats et ne dicte par elle même aucune attitude spécifique. - La méthode liée à une tentative d’explication qui à l’instar de la dialectique implique des observations concrètes et vise avant tout un schéma explicatif. Cependant le terme de méthode est justifié lorsqu’il s’attache à un domaine particulier et comporte une manière de procéder qui lui est propre : la méthode 2 historique, la méthode psychanalytique. La méthode ne devrait pas être confondue à la théorie ; si les problèmes de méthode donnent une réponse à la question du ‘’comment ‘’ ceux liés à la théorie définissent la question du ‘’ quoi ‘’. Dans un sens restreint, ces méthodes ont en commun d’être structurées autour d’un ensemble concerté d’opérations, un corps de principe présidant à toute recherche organisée, un ensemble de normes permettant de sélectionner et de coordonner des techniques. Elles constituent donc un plan de travail.
L’administration d’une démarche expérimentale exige la prise en compte de trois étapes : l’observation, l’hypothèse et l’expérimentation proprement dite.
l’observation consiste en une accumulation structurée de données qui peuvent suggérer une orientation, une idée de recherche. C’est une attitude proche de la pratique en clinique et dont l’intérêt est de saisir les faits qui peuvent apparaître dans le champ d’observation.
L’hypothèse tend à formuler une relation entre des faits significatifs sous l’aspect d’une loi et aide à sélectionner les faits observés. L’interprétation de ces derniers autorise la déduction d’hypothèses qui, une fois vérifiées constituent un élément de la théorie. Les hypothèses se proposent de trouver des solutions à différentes sortes de questions. Elles naissent à partir d’une observation ou de constats opérés au cours d’une recherche. Elles peuvent être aussi le résultat d’une élaboration purement théorique à partir d’un ensemble de connaissances.
Niveaux de la recherche 4.1 Description Elle consiste en la réunification d’observations faites au sujet de tel phénomène en vue d’en livrer une image aussi cohérente et approfondie que possible. Il s’agira dans les lignes qui suivent d’évoquer les principes généraux de la description dans un premier temps, puis les techniques à mettre en œuvre pour présenter les éléments de la description. 4. I.1 Généralités Les principes : la description a pour but de représenter la réalité en réunissant dans un tableau complet les caractéristiques des phénomènes étudiés. Cette phase est d’une importance capitale entre l’étape de l’observation et celle de l’explication. La description complète l’observation qui fournit les matériaux disparates. A priori, une description correcte ne se dégage pas des matériaux ainsi collectés. Par le biais de l’observation, le chercheur rassemble des données brutes souvent contradictoires, rarement cohérentes. La mise en œuvre d’une bonne description permet au chercheur de reconstituer le phénomène étudié en rapprochant les données disponibles de manière à restituer l’image la plus complète possible du phénomène. L’observation intervient le long du processus de recherche car avant d’aborder la classification et l’explication des phénomènes, il importe d’en saisir la quintessence réelle. Ainsi donc, cet effort de description long et fastidieux autorise une bonne attaque des étapes supérieures de la classification et de l’explication sur la base de matériaux solides. En dégageant les exigences qui président à la description, on peut en retenir deux qui sont particulièrement importantes : le souci de la validité, celui du caractère opératoire. 13 La description doit être valide puisque pour reprendre Claude Bernard parlant de l’observation, elle doit être une photographie des phénomènes en reproduisant exactement les faits. La description doit être opératoire. Le chercheur doit essayer de rendre la description opératoire. Autrement dit il s’emploiera à faciliter et au maximum possible les étapes suivantes de sa recherche. Ainsi par exemple, lorsqu’on prévoit d’exploiter des techniques mathématiques à la suite de l’analyse, on veillera de fournir à l’étape de la description le maximum de données chiffrées. Par voie de conséquence, une bonne description exige un cadre conceptuel qui permet d’organiser les données collectées en leur donnant une signification. C’est dire qu’une description correcte constitue une ébauche de classification et d’explication. Les formes : plusieurs moralités peuvent être envisagées dans la description des phénomènes sociaux. On évoquera en guise d’illustration la techniques de monographies et celle des case studies. a. La technique monographique consiste à livrer une description approfondie d’un objet social réduit. Elle présente deux caractéristiques majeures : son objet est limité et concret (une famille, un village, etc.). Cet objet est décrit de manière exhaustive dans sa singularité et dans ses particularités. Mise au point au XIXe siècle, cette technique du sociologue français Le Play ( 1806-1882 ) lui a permis de comprendre les problèmes sociaux à travers l’analyse monographique de familles ouvrières originaires de différents pays européens. A sa suite, d’autres spécialistes ont élargi la technique en particulier l’abbé de Tourville qui suggéra une nomenclature comprenant 326 questions obligatoires auxquelles devrait répondre la monographie de tout groupe social. L’application de telles orientations président à la construction d’enquêtes restées célèbres à l’instar des recherches d’Oscar Lewis : Mexican case studies and the culture of poverty (New York) ou encore les recherches Pédro Martinez “Une famille portoricaine dans une culture de la pauvreté (Paris 1969)”. Initialement confinée à l’étude des familles ou villages, la technique monographique a été étendue régions, aux groupes professionnels et autres organisations ( partis politiques, syndicats etc.). Le souci d’étendre l’application de la méthode à l’échelle d’une société a 14 conduit le sociologue Hollandais Steinmetz à suggérer l’émergence d’une discipline autonome : la sociographie. Aujourd’hui, le procédé est appliqué à des groupes et à des phénomènes sociaux les plus divers. Ainsi, Edgard Morin et son équipe ont consacré des travaux à la “Rumeur d’Orléans” ( Enquête à partir de rumeurs relatives à l’enlèvement de jeunes femmes dans les magasins de confection gérés par des Israëlites.). Dans le détail, on apprend dans la monographie consacrée à Auxerre par S. Frères et C. Bettelheim qu’en 1950, 3.674.000 lettres y étaient expédiées pour 3.873.000 lettres reçues. Sur un autre régistre, la durée des fiançailles était de trois mois pour 5% des couples, 5 mois pour 15%, 8 mois pour 33%. b. La technique des case studies : Elle consiste à décrire un même phénomène en intégrant les résultats d’observation faites par ailleurs et selon les techniques différentes. Dans ce cas précis la description s’approprie des éléments empruntés à des recherches pluridisciplinaires. A l’origine, cette technique née aux Etats-Unis se préoccupait d’étudier un ensemble d’Etats présentant une unité politico - sociale en vue de les situer dans la société internationale. Pour ce faire, la technique avait recours aux ressources de la géographie, de la démographie, la science politique, de l’histoire, de la sociologie etc. Aujourd’hui cette technique met garde les deux caractéristiques suivantes : - l’objet ne se limite plus à un cadre géographique et peut embrasser une organisation, un type de phénomène, un évènement - une approche pluridisciplinaire dont les résultats sont synthétisés au niveau de la description. 4.1.2 Techniques de la description Elles concernent les procédés mis en œuvre pour exposer les éléments entrant dans la description d’un phénomène. A côté d’une description littéraire, le chercheur peut utiliser un schéma qui présente souvent l’avantage de la clarté et de la simplicité. De façon générale, on distingue deux grands types de techniques descriptives : les techniques mathématiques et les techniques graphiques. 15 Les techniques mathématiques Il s’agit dans ce cas précis de 16 b. Les graphiques non mathématiques : dans ces graphiques certains éléments se rapportant à des phénomènes ne sont pas obligatoirement mesurables et quantifiables. On peut citer au titre de ces graphiques des techniques cartographiques et les figures imaginaires (tableaux synthétiques et organigrammes ). 4.2 Classification Une fois les phénomènes observés, le chercheur s’emploie à les classifier en vue d’une exploitation optimale. Le but de la classification est de regrouper les phénomènes semblables, de réduire en catégories et en types, l’innombrable variété des faits recueillis et décrits. Une telle étape existe dans toutes les sciences. Son importance à été telle que la classification a constitué le principal objet de certaines disciplines scientifiques à l’instar de la botanique ou de la zoologie. La classification se caractérise par deux opérations principales : la généralisation et la réduction. La généralisation consiste en la définition de catégories regroupant un grand nombre de faits et de phénomènes concrets. La réduction permet au chercheur de répartir de multiples faits observés à l’intérieur de ces catégories générales. Les classifications ( ou typologies ) sont très diverses en Sciences Sociales car chaque spécialiste a tendance à construire ses propres classifications. Il s’agira d’évoquer : * dans une première partie les problèmes liés à la construction de ces typologies. * dans une deuxième partie, quelques grandes catégories de typologies utilisées 4.2.1 La notion de type sociologique A l’opposé de la description qui se charge de photographier un phénomène, le type renvoie à un portrait stylisé qui ne retiendrait que les traits essentiels du modèle, en négligeant les traits secondaires. Le type vise à regrouper les phénomènes présentant les mêmes traits fondamentaux malgré leurs différences sur des points jugés accessoires. Par exemple au type ‘’ régime parlementaire ‘’ correspond dans la réalité concrète un grand nombre de régimes politiques différents, mais ayant entre eux un certain nombre de traits communs. Pour définir les éléments qui fondent le type, deux approches ont été mises en œuvre par les typologistes : 17 . La technique du type idéal vulgarisée par le sociologue allemand Max Weber (1864 – 1920) . La technique du type réel mis au point par le sociologue français Georges Gurvitch (1894 – 1965) La notion de type-idéal Conçue à la fin du XIXe siècle, la notion de type idéal est opposée à celle de type moyen, construit sur la base des caractères moyens communs à des phénomènes semblables. Négligeant cette moyenne des caractères communs, Weber reprend en les exagérant, les éléments qui sont jugés les plus significatifs et les plus originaux du phénomène que l’on veut typer. Dans ses Essais sur la théorie des Sciences, Weber précise sa conception du ty pe idéal ‘’ on obtient un type idéal en accentuant unilatéralement un ou plusieurs points de vue et en enchaînant une multitude de phénomènes isolés, diffus et discrets, que l’on retrouve tantôt en grand nombre, tantôt en petit nombre, qu’on ordonne selon les précédents points de vue choisis unilatéralement pour former un tableau de pensée homogène. On ne trouve nulle part empiriquement un pareil tableau dans sa pureté conceptuelle : il est une utopie ‘’ L’intérêt de cette citation tient au fait qu’elle documente les trois phases caractéristiques du phénomène : . Au départ l’observation des phénomènes, . Suit ensuite la sélection des trai 18 société artisanale qui sera ensuite confrontée avec la société médiévale réelle. On pourra ainsi mesurer à quel degré la société réelle était ou non une société artisanale. Cette méthode comporte quelques limites liées à ses caractères artificiel et subjectif. Artificiel car à en croire Weber lui même, le type-idéal est une ‘’utopie’’ qui ne recoupe pas les phénomènes réels. Ensuite et parce qu’il participe de la construction personnelle du sociologue, le type-idéal peut être influencé par la subjectivité de celui ci. Qu’en est il de la notion de type réel ? La notion de type réel Illustrée et vulgarisée par le sociologue français Georges GURVITCH, la technique du type réel cherche à se conformer le plus possible à la réalité : à en croire Gurvitch ‘’ la typologie doit être réaliste : il faut constituer les types sociaux en combinant différents critères à partir de l’observation des phénomènes réels ‘’. Les classifications élaborées seraient fondées sur l’existence de distinctions naturelles entre les phénomènes et le typologiste aurait seulement à constater la réalité sans avoir à la manipuler en se fondant seulement sur l’observation. D’une grande simplicité apparente, ce procédé n’en reste pas moins difficile à mettre en œuvre car la recherche de typologies naturelles présente des difficultés qui obligent la révision des classifications botaniques ou zoologiques. Si les typologies naturelles prêtent à contestation dans les sciences de la nature, ces difficultés s’en trouvent accrues lorsqu’il s'agit de classer des phénomènes beaucoup plus complexes que les faits sociaux. Pour sa part, la notion de type réel fait l’objet de réserves articulées dans les mêmes directions que le type idéal : Le caractère artificiel est mis en évidence par les sociologues qui doutent de l’existence dans la réalité, de types ou de catégories naturels. Or il se trouve que bien souvent, les phénomènes sociaux ne sont pas aussi discontinus que peuvent l’être les phénomènes naturels. En effet, il est presque impossible de séparer dans la réalité les phénomènes sociaux les uns des autres. Ainsi par exemple, il est pratiquement impossible de situer la frontière entre un rassemblement, une manifestation, une émeute ou encore entre un parti politique, un syndicat ou un groupe de pression. 19 En définitive, les critiques s’accordent à considérer le type réel comme des catégories intellectuelles projetées artificiellement sur la réalité avec le risque de subjectivité que peut impliquer cette projection. 4.2.2 Les grandes catégories de typologies Dans l’établissement des typologies, la question principale à régler tient au choix des caractéristiques à définir pour la construction des types. Par exemple quels critères doivent prévaloir pour une typologie des partis politiques : la doctrine, le nombre de membres, le comportement face au pouvoir, la stratégie etc. Les critères de choix étant très différenciés, des efforts ont été entrepris en vue de rendre homogène l’établissement des typologies en privilégiant des types de critères. On distingue trois grandes orientations : Les typologies institutionnelles ou structurelles, Les typologies à base psychologique, Les typologies à base fonctionnelle Les typologies institutionnelles Elles mettent l’accent sur l’aspect cohérent et organisé des phénomènes sociaux. On entend par institution un ensemble constitué d’éléments divers (idées et croyances, usages et comportements, éléments matériels) formant un tout coordonné et organisé (exemple : la famille, le mariage, un parti politique, le parlement) Dans une institution les éléments constitutifs ne sont pas juxtaposés mais constituent un tout cohérent dont les parties sont solidaires et hiérarchisées. Une autre caractéristique de l’institution est relative à son aspect durable. S’inscrivant dans le temps, elle a habituellement une durée plus grande que celle des membres qui la composent ; autrement dit, l’institution préexiste aux individus et leur survit. Les institutions ne peuvent être réduites à des modes de relation entre individus. D’abord parce que les relations qu’elles engendrent sont stables et durables ; ensuite parce que l’institution comporte des éléments non relationnels : le Parlement par exemple est davantage que les 20 Une classification institutionnelle consiste à classer les phénomènes sociaux en fonction des parties qui les composent et des relations qui existent entre ces parties. Observant la nomenclature des partis, Maurice DUVERGER ( les partis politiques, 1951 ) leur applique une classification de type institutionnel qui les différencie en partis de cadres et en partis de masses. De son point de vue, les individus et les groupes ont un comportement assez discipliné dans les partis de cadres ; à l’inverse la discipline ai sein des partis de masse serait très forte. Les typologies psychologiques Ces typologies sont apparues en Allemagne mais se sont surtout développées dans les Sciences Sociales américaines, notamment avec l’influence de l’Ecole de la Psychologie du Comportement. La construction de ces typologies se rattache aux tendances qui voient dans les phénomènes sociaux des systèmes de relations interindividuelles. Dans cette optique, les phénomènes sociaux apparaissent comme des sommes de comportements individuels ou des sommes de rapports interindividuels. En guise d’exemple de typologie des faits sociaux à base psychologique, on peut citer l’exemple des tendances politiques suggérées par Eysenck ( The psychology of politics ). Partant de la distinction traditionnelle droit gauche, il complète cette classification idéologique ne la combinant avec une classification psychologique des individus participant aux diverses tendances politiques. L’échelle droite /gauche étant croisée avec cette échelle des tempéraments, il en arrive à une classification des tendances politiques : Les partis de type libéral se retrouvent dans la classification ‘’ droite – mou ‘’ Les partis de type social réformiste se trouvent dans la classification ‘’ gauche – mou ‘’ Les partis de type communiste se trouvent dans la classification ‘’ gauche – dur ’’ Les partis de type fasciste se trouvent dans la classification ‘’ droite – dur ‘’. Discutable dans le fonds, cette typologie est un bon indicateur d’un modèle de construction à partir de variables psychologiques. 21 Les typologies fonctionnalistes Elles consistent à classer les phénomènes sociaux selon le rôle, la fonction qu’ils ont au sein de l’ensemble social dans lequel ils s’incèrent. Le développement de ce genre de typologie a été lié au succès d’une méthode d’analyse des faits sociaux que l’on appelle la ‘’ méthode fonctionnelle ‘’. Fondée par le sociologue d’origine polonaise Malinowski, cette thèse repose sur le postulat selon lequel tout fait social remplit des fonctions sociales essentielles pour le maintien et le développement du groupe auquel il appartient. Ainsi par exemple, et dans cette perspective, la religion est un instrument d’intégration et de cohésion sociales. De même, la famille est définie par rapport à ses fonctions de perpétuation de l’espèce, de socialisation des enfants etc. Les typologies fonctionnalistes classent donc les phénomènes sociaux d’après leur fonction dans le groupe dont ils sont un élément jugé indispensable. Un modèle de typologie à base fonctionnelle permet de distinguer ( depuis Montesquieu ) le pouvoir législatif, le pouvoir exécutif et le pouvoir judiciaire : ces trois pouvoirs sont définis d’après leurs fonctions. 4.3 L’explication Dans sa démarche de systématisation, le chercheur propose des explications. Expliquer c’est tenter de mettre à jour le processus ayant entraîné tel phénomène. En d’autres termes, l’explication est la découverte des rapports que le phénomène étudié entretient avec d’autres phénomènes et qui permettent de comprendre pourquoi le phénomène en question s’est produit. En sciences sociales, la difficulté de l’explication est liée au fait qu’il n’est pas aisé de découvrir et d’isoler les facteurs susceptibles de rendre compte de la situation étudiée. A cela s’ajoute une autre contrainte : à supposer qu’on arrive à établir l’existence de relations entre le phénomène analysé et un ou plusieurs facteurs d’explication, il resterait à déterminer la portée de cette explication. L’explication et ses causes Expliquer c’est répondre à la question ‘’ pourquoi ? ‘’. C’est donc un exercice visant à établir des causes. Les sciences sociales ont renoncé à opposer systématiquement compréhension et explication. La compréhension peut être un auxiliaire indispensable à la genèse d’hypothèses explicatives mais si les faits sociaux sont justiciables d’un traitement scientifique, celui ci implique une recherche de causes traduites en des termes objectifs. 22 En sciences sociales, la notion de cause présente de nombreuses particularités. La recherche des causes doit être distinguée d’une démarche de caractère philosophique. Celle ci consiste à expliquer l’homme et la société par une ‘’ cause finale ‘’ ou une cause première souvent proposée en dehors de la société. C’est contre cette propension que semblait avertir Durkheim lorsqu’il écrit ‘’ la cause déterminante d’un fait social doit être cherchée parmi les faits sociaux ‘’. Aussi, la recherche de l’explication d’un phénomène devra être orientée vers l’identification de liens d’interdépendance, de rapports entre plusieurs faits sociaux. En lieu et place de causes formelles, on cherchera des implications et des connexions. Dans une démarche d’explication, on oppose les notions de causalité interne et externe. La causalité interne renvoie aux explications qui font exclusivement appel à la situation observée ou au point de vue qu’on lui applique. Quant à la causalité externe, elle mobilise les principes explicatifs extérieurs. S’en tenir à l’une ou l’autre de ces explications peut comporter des limites objectives : - le risque de réduire l’explication à la seule psychologie des sujets étudiés - celui de juxtaposer des explications séparées et hétérogènes, méconnaissant la notion de totalité inhérente aux phénomènes sociaux - le risque de tenter des explications simplifiées et mécaniques en faisant appel à une cause purement externe. La théorie explicative Définie comme un ensemble de propositions dont les termes sont rigoureusement circonscrits, la théorie se conçoit à partir d’une conceptualisation de la réalité perçue ou observée. En permettant de déduire et de prévoir, elle élabore des hypothèses qui sont à l’origine de la recherche. Elle se retrouve à la fin du processus grâce à la tentative d’explication qu’elle suggère. En sciences sociales, les théories sont d’ampleur et de niveau variables. L’ampleur vise le nombre de ‘’segments sociaux ‘’, de conduites englobées par une théorie alors que le niveau dépend de l’objet de l’explication. Si elles conçoivent l’existence de théories globales qui jouent le rôle de fil conducteur, les sciences sociales contemporaines n’admettent pas une théorie générale de l’homme scientifiquement établie et universellement acceptée. Elles 23 s’emploient plutôt à rechercher des théories moyennes qui intègrent des observations variées dans des schémas explicatifs cependant limités à un processus ou à un segment social donné. Quelques exemples de démarches théoriques peuvent être évoqués. En premier lieu il faut observer qu’il n’existe pas à proprement parler de méthode pour formuler une explication théorique ; toutes les méthodes utilisées pour vérifier une hypothèse conduisent à des explications et permettent donc d’énoncer des théories. On peut toutefois distinguer quelques grands types de démarches intellectuelles qui affectent la présentation et la signification des schémas explicatifs. · L’analyse diachronique. Elle consiste en la recherche de la genèse des situations étudiées. L’explication prend en compte les antécédents et leur succession temporelle pour expliciter la situation actuelle. L’analyse diachronique s’oppose à l’approche synchronique. Elle est a été expérimentée dans le domaine de la psychologie où elle a permis de mieux comprendre la naissance et le développement. Cette méthode de l’analyse diachronique ne fait pas l’unanimité de sa pertinence car elle ne prend pas en charge tous les aspects de la réalité. · L’analyse fonctionnelle. Le terme fonction s’entend ici dans un sens analogue à celui qu’il a en biologie : la fonction d’un processus biologique c’est le rôle qu’il joue dans le maintien de la vie de l’organisme. Appliquée aux phénomènes sociaux, l’analyse fonctionnelle s’efforce de les expliquer par le rôle, la fonction qu’ils assurent dans le système social auquel ils appartiennent. Dans la pratique, on distingue différents types de fonctionnalisme : - le fonctionnalisme ‘’ absolu ‘’ se rattache à l’école anthropologique anglo-saxonne des années 1930. Elle s’appuie sur trois postulats : l’unité fonctionnelle de la société (chaque élément est analysé par rapport à l’ensemble), l’universalité de la fonction (chaque élément a effectivement une fonction), la nécessité de la fonction (chaque élément du système est indispensable au tout) - le fonctionnalisme limité atténue les postulats du fonctionnalisme absolu. Dans ce cas le cadre de référence peut être un segment de la société et non la société globale ; les différentes fonctions peuvent être remplies alternativement ou successivement par des éléments très différents, soit dans le temps, soit d’une société à l’autre. 24 L’analyse fonctionnelle comporte quelques difficultés. Elles sont liées à la notion de besoin très présente dans ce genre d’analyses où il est fréquent d’attribuer les besoins aux individus. La conséquence suivante en découle : la réduction de l’explication des phénomènes sociologiques à des causes psychologiques . L’analyse structurale. La notion de structure s’oppose à celle de conjoncture, comme ce qui est permanent, stable par opposition à l’évènement ou au cas particulier. Elle désigne une réalité dans laquelle on note l’existence de relations déterminées entre des éléments telles que la modification d’une relation affecterait l’ensemble. La structure désigne enfin et de façon plus précise, un ensemble d’axiomes déterminé qui rend compte de toutes mes implications nécessaires entre les éléments d’un système, tel qu’il permet d’en déduire toutes les caractéristiques et toutes les formes possibles à partir de la connaissance de sa logique interne. On distingue différentes sortes d’analyses structurales : - des analyses portant sur des objets qui ne peuvent être correctement identifiés que par leurs relations à l’intérieur d’un système - des analyses qui ont pour objet de décrire un phénomène social comme un système - d’une façon plus générale et plus vague il s’agit d’analyses qui privilégient l’explication synchronique
17/02/2019
Substance
La substance sous divers angles
Substance matériau abstrait de matière et d’esprit
(étendue, pensée, forme
ou poids)
Substance spirituelle ou matérielle contient l’idée d’un être vraiment réel par opposition au
flux des choses changeantes.
Avec Spinoza, la substance
devient la chose en soi et par soi dont le concept ne dépend d’aucun autre.Il n'y a qu'une seule substance que Spinoza appelle
Dieu ou Nature. Si la substance est première, indéterminée, éternelle et
immanente, il s’agit bien de Dieu. Si la substance est sans attribut, seul Dieu
est sans attribut, Dieu et la substance sont identiques.
Résoudre le problème cartésien de l’âme et du corps
est alors aisé : il suffit de considérer que la substance se présente à
l’homme sous deux attributs. « Les attributs sont ce que l’entendement
humain perçoit de cette substance comme constituant son essence »
Selon Leibniz, il existe une infinité de substances.
Pour Kant, la substance, qui est l’idée de la permanence dans le temps, doit être considérée comme une catégorie du jugement. La catégorie de substance ne doit pas être attribuée à l’être « en soi » auquel nous n'avons pas accès.
Pour le matérialisme, à la fin du XIXe siècle, le monde est formé d’une seule substance inaltérable dans sa masse susceptible d’être mue par des forces. Elle peut être ramenée à des unités élémentaires, les atomes. Les atomes, « en tant qu’ils constituent l’étant inaltérable proprement dit, se meuvent dans l’espace et dans le temps et provoquent par leur disposition et leurs mouvements réciproques les phénomènes variés de notre univers sensible »
Pr. Paulsen de Berlin qui, en 1896, écrit : « Le concept de substance prend naissance dans le monde corporel, où il a un sens déterminé, acceptable : les atomes sont le substratum absolument permanent, quantitativement et qualitativement immuable, du monde matériel »
Critique de la substance
Nous percevons des qualités, par exemple solide, fluide, visqueux, fuligineux, invisible. Au-delà de l’invisible, on trouve l’impalpable sans étendue et sans consistance. Dans notre perception ordinaire, d’évidence, nous avons un corps palpable, et il est donc de substance matérielle et d’évidence, nous avons un esprit impalpable, il est donc de substance spirituelle. Ce schéma de pensée est repris sous différents vocabulaires, ce qui ne change rien sur le fond.
le phénomène est un tissu de relations.
la substance est une contexture d'attributs.
Bachelard: un électron ne peut être considéré comme un corps substantiel dont l'attribut serait une charge négative. Il note que les transformations chimiques ne sont guère compatibles avec l'idée d'une stabilité de la substance.
L’usage ontologique
l’être est substance qui est esprit ou matière ou les deux (ce qui donne les trois options métaphysiques les plus répandues : spiritualisme, matérialisme, dualisme).
La tendance générale est d’aller vers une unique substance constitutive du monde. Cette substance serait primitive, elle n’a pas été créée (c’est l’immanence de la substance), elle serait par elle-même et sans cause. Or, c’est tout simplement l’existence du monde qui est définie là. Si on y ajoute les idées d’infini, d’éternité et de perfection, c’est Dieu.
La substance pousse à imaginer un absolu immanent dont on ne peut pas dire qu’il soit très convaincant.
Penser sans la substance
En physique, la mécanique quantique contredit l'idée d'une quantité de substance localisable dans l'espace-temps et ayant des propriétés intrinsèques. Le réel physique peut être vu, non comme une substance, mais plutôt comme comme « un réseau de relations concrètes entre des objets qui ne possèdent pas d'identité intrinsèque » dit Michael Esfeld (Esfeld M., Philosophie des sciences, Lausanne, Presses polytechniques et universitaires Romandes, 2009, p. 152-153.).
Lorsqu'il part "à la recherche du réel", Bernard d'Espagnat suggère que si la science réussit à expliquer la réalité avec constance, on puisse l'attribuer "à l'existence d'une réalité indépendante, structurée, dont les structures auraient précisément pour conséquence cette réussite" (d'Espagnat B., À la recherche du réel, Paris, Bordas, 1981, p. 15.). Ces différents auteurs ont déplacé le curseur ontologique de la substance vers la relation et l'interaction, les formes organisées, en tant qu'elles se stabilisent et sont identifiables (ce qui est nommé structure).
Pour Gilbert Simondon, "Comme nous ne pouvons appréhender la réalité que par ses manifestations, c'est-à-dire lorsqu'elle change, nous ne percevons que les aspects complémentaires extrêmes ; mais ce sont les dimensions du réel plutôt que le réel que nous percevons ; nous saisissons sa chronologie et sa topologie d'individuation sans pouvoir saisir le réel préindividuel qui sous-tend cette transformation" (Simondon G. , L'individuation à la lumière des notions de forme et d'information, Grenoble, Jérôme Millon, 2005, p.150-151). L'ontologie génétique de Simondon peut s'interpréter comme un émergentisme anti-substantialiste.
Quant à Ernest Nagel, il affirme que « la variété manifeste des choses, de leurs fonctions et de leurs qualités sont un caractère irréductible du cosmos et non une apparence trompeuse qui dissimulerait quelque réalité ultime ou substance transempirique plus homogène » (Naturalism Reconsidered, 1954).
Une substance inutile
Le débat sur la substance dans la modernité a opposé les partisans de la substance globale ou qualifiée. Les plus prudents en ont fait une catégorie neutre (la forme persistante de l’être) assortie d’une clause agnostique, et enfin, les opposants la dénoncent comme une illusion métaphysique inutile.
La métaphysique substantialiste qui persiste de la naissance de la modernité jusqu’à l’époque contemporaine a une influence philosophique et scientifique non négligeable. La tentative d’y échapper par l’adoption d’un point de vue purement empirique est une voie possible, mais elle est constamment débordée par le retour du substantialisme.
L’idée de substance note une indépendance du monde, ce qui est tout à fait recevable et utile. Elle présente plusieurs inconvénients. Celui de déclarer une permanence, une solidité, une stabilité, voire une éternité et une unité dont on n’a aucune preuve. La permanence supposée de la substance exclut les changements, ce qui conduit vers un monde figé. Or, les connaissances actuelles montrent que, s’il y a une certaine permanence dans l’Univers, elle est sujette à changements. De plus, problème non négligeable, la notion est souvent rattrapée par son origine empirique, ce qui en fait une sorte de matériau ultime (d’une sorte ou d’une autre, peu importe).
Affirmer une ou des substances, c’est porter un jugement ontologique définissant de ce qui est. La substance est l’être spécifié comme étant d’une certaine sorte. Par là, c’est un jugement métaphysique, car il dépasse ce qu’il est possible de démontrer. Que l’existence du monde soit qualifiée de substance (déclarée substantielle) est contradictoire avec la définition même de la substance comme sujet premier. Nous en conclurons qu’il semble inutile d’ajouter une substance à l’affirmation d’existence. Admettre l’existence du monde suffit amplement sans avoir à la déclarer substantielle ; attitude qui a pour intérêt de laisser la porte ouverte pour d’autres hypothèses sur les formes possibles du réel.
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