La maladie est à l’origine d’une atteinte de l’intégrité du sujet, d’une gêne à l’exercice normal de sa vie. La maladie entraîne une rupture de l’équilibre antérieur, à laquelle le patient doit s’adapter. Cette adaptation mobilise une quantité de l’énergie psychique du patient. Ainsi, la maladie est susceptible de déclencher chez l’individu un certain nombre de réactions, variables selon sa personnalité, sa représentation imaginaire et la représentation collective de la maladie.
La maladie
prend un sens dans l'histoire du sujet, c'est une rupture dans la continuité de
la vie qui va impliquer la réponse d'une personnalité. La situation du malade peut
se définir par : la faiblesse : atteinte de
l'intégrité de soi (maladie = manque);la dépendance à
l'entourage, à ceux qui peuvent réparer le manque; la souffrance, la douleur
Les conséquences psychiques
de la maladie sont : la régression (repli sur
soi) qui est une réaction de protection :( réduction
des intérêts , égocentrisme, dépendance, pensée magique (toute puissance
du médecin)
la dépression : la maladie est une atteinte
de l'image idéale de soi, une blessure narcissique, une preuve de faillibilité, c'est la perte de la toute
puissance qui réveille toutes les angoisses infantiles
Ce comportement régressif
entraine également une augmentation de la dépendance du sujet envers
l'entourage.
Réduction des intérêts repérables
dans le comportement du malade :( ne vivant que dans le présent, ne supportant pas l'attente, n'envisageant
plus le monde que par
rapport à lui)
•On oppose deux grandes
conceptions de la maladie :
•la maladie vécue comme
un phénomène extérieur au sujet :
–la
maladie existe indépendamment de l'organisme et elle vient l'attaquer de
l'extérieur
•la maladie est
considérée comme une réaction de l'organisme face à une perturbation de
l'équilibre de cet organisme ; elle concerne le sujet entier
Le transfert : il s'agit des réactions
affectives conscientes et inconscientes (+,-) qu'éprouve le patient à l'égard
de son médecin: Conscients :( contact affectif)
Inconscients :( le transfert exprime tout
investissement affectif du patient sur son médecin)
la notion de transfert
répond à cette répétition, dans la situation d'adulte, de modalités
relationnelles vécues pendant l'enfance . Mais surtout le malade recherche une image idéale de
lui-même ; il investit d'autant avec autant plus d'intensité son médecin
que celui ci sera porteur de son narcissisme.
Projection sur la personne du
médecin en ce qu'il représente inconsciemment un autre personnage .
Qualité du transfert :
transfert positif : le
médecin devient celui que le malade imaginait d'où le sentiment de confiance
qui est un moteur thérapeutique
transfert négatif : le malade
retrouve dans le médecin des images considérées comme mauvaises d'où méfiance,
antipathie, mise en échec des traitements, récriminations.
• « la maladie
appartient-elle au registre somatique ou au registre
psychologique ? »
•mais plutôt :
« à quel niveau les facteurs organiques ou psychologiques influencent-ils plus ou moins conjointement
le développement des différentes pathologies ? »
Les réactions psychologiques à la maladie dépendent de facteurs liés à la maladie elle-même. Les maladies chronique soulèvent des problèmes différents de ceux posés par les maladies aiguës. Les maladies graves mobilisent profondément la psychologie individuelle par une brusque résurgence de l’angoisse de mort. Certaines maladies induisent des handicaps aux conséquences multiples. Enfin, certaines affections entraînent des réactions particulières qui dépendent de la culture.
Même si l’expérience de la maladie est avant tout négative et source de souffrance, la maladie peut aussi être source de bénéfices.
Les bénéfices primaires jouent un rôle dans le déclenchement de la maladie ou de l’accident, soit comme cause à part entière soit comme facteur déclenchant. Ainsi, la maladie permet d’apporter une solution à une situation de tension interne ou de souffrance narcissique peu supportable : la maladie apaise et soulage.
Les bénéfices secondaires résultent des conséquences de la maladie sans intervenir directement dans son apparition, même s’ils peuvent favoriser sa pérennisation. Certains bénéfices sont conscients et connus du malade (arrêt de travail pour une maladie) alors que d’autres sont inconscients : se soustraire à des relations frustrantes, éviter les obligations familiales et sociales, fuir dans l’imaginaire et la pensée magique, être reconnu comme malade par l’entourage, être materné… Lorsque ces différents bénéfices sont plus importants dans l’économie du malade que ceux qu’il trouve dans son fonctionnement de sujet sain, le sujet peut avoir des difficultés à guérir de sa maladie.
Le patient réagit à sa maladie en fonction de ce qu’il est, notamment de son âge, son histoire personnelle et sa personnalité. Différents modèles psychologiques et psychopathologiques peuvent s’appliquer dans ce contexte.
. Modèles de « défense du moi »
Ils sont issus des théories psychanalytiques. Ce modèle postule que, pour lutter contre tout ce qui peut susciter le développement de l’angoisse, l’individu mobilise des opérations inconscientes qu’on nomme « mécanismes de défense du Moi ».
Les mécanismes de défense peuvent être regroupés en 4 domaines :
- défenses psychotiques : projection délirante, déni, distorsion
- défenses immatures : projection, fantaisie schizoïde, hypocondrie, acting-out
- défenses névrotiques : refoulement, déplacement, formation réactionnelle, intellectualisation, isolation
- défenses matures : altruisme, humour, anticipation, sublimation, comportement passif agressif, suppression et dissociation.
Les défenses habituellement considérées comme les plus pathologiques sont les défenses psychotiques et immatures.
Les stratégies d’adaptation au stress peuvent être de différentes natures : résolution du problème, notamment recherche d’information: acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation des menaces, ré-évaluation positive, auto-accusation, fuite-évitement, recherche d’un soutien social, maîtrise de soi par exemple.
. Attitudes
face à l’angoisse : L’attitude la plus adaptée est le plus souvent une attitude souple
d’écoute bienveillante, centrée sur les préoccupations du malade,
associée une attitude de ré-assurance et d’explication des symptômes.
. Attitudes
face à l’agressivité : Les réactions agressives du
médecin face à l’agressivité du patient sont fréquentes car certains médecins
tolèrent mal les revendications agressives de leurs patients.
. Attitudes
face à l’hypochondrie : L’hypochondriaque confrontera le médecin à l’impuissance thérapeutique. Si le
médecin l’accepte, il évitera toute surenchère de médicalisation qui
pérenniserait les troubles voire les aggraverait.
. Attitudes
face à la séduction histrionique : Ces patients, suggestibles,
influençables, dépendants se moulent au corps médical avec une plasticité
étonnante. Guérir pourrait alors signifier pou eux une rupture de ce lien
affectif. Ce phénomène favorise l’engrenage des hospitalisations abusives, de
la iatrogénie, des bénéfices secondaires. Le médecin doit avoir pour objectif
de prévenir cet engrenage.
. Effet
non spécifique : effet placebo : Le placebo désigne toute
substance pharmacologique inerte, susceptible de modifier l’état du malade,
soit en l’améliorant (effet placebo-positif), soit en déclenchant des effets
indésirables (effet placebo-négatif ou effet nocebo).
L’effet placebo dépend de
nombreux facteurs : nature des symptômes pour lesquels il est administré,
présentation du placebo et modalités de sa prise (nombre et couleur des
comprimés), personnalité du sujet, influence du prescripteur. Les sujets
placebo-répondeurs sont plutôt les sujets sociables et extravertis, qui ont une
« attente » par rapport aux effets du produit. Le prescripteur,
influence la réponse au placebo. La relation positive au médecin favorise la
réponse au placebo et par extension au traitement actif.
•Travailler sur l'ensemble de la personne : corps, psychisme, âme, corps
social. Ce travail pourra
être fait sous la forme d'une visualisation mais, bien au delà, il nous faudra
envisager avec le malade la symbolique de sa maladie. Il n'y a pas de symbolique générale applicable à tous ! Nous
devons envisager avec cette personne quelle a pu être, à son avis, la porte d'entrée de la maladie, ( corps,
psychisme, ou âme ? ). Quelle sens cette maladie a-t-elle dans son
existence ? Quels besoins fondamentaux, au sens des besoins fondamentaux
décrits par Marlow, frappent à la porte ?
•Le malade recevra
alors protection, permissions et modèle pour développer
sa puissance et élaborer et
mettre en place les changements utiles dans son existence. L'important c'est
que le malade ne se considère pas lui-même comme un objet, ainsi que l'y invite
le modèle médical qui tend à l'heure actuelle à se répandre dans nos hôpitaux.
Il ne doit pas s'y soumettre passivement.
•Au contraire il doit
rester conscient que c'est lui qui dirige sa vie, qu'il doit prendre
lui-même les décisions qui le concernent.
Il doit savoir qu'il peut, dans le sens où c'est permis, et où il en a
l'opportunité, se développer psychologiquement et spirituellement, à l'occasion
de sa maladie. La personne gravement malade peut aussi développer en elle l'espoir
et l'Espérance qui sont des facteurs de bien être sinon, très certainement nous
montrent des études sérieuses ( études faîtes plutôt outre Atlantique que dans
notre merveilleux et beau pays), des facteurs de guérison.
•Si le malade ne trouve pas
d'écoute, de dialogue, s'il n'est pas réellement respecté par ce médecin même
qui doit être en première intention son interlocuteur privilégié, dans ses
trois dimensions physique, mais aussi psychologique et spirituelle : il se détourne
vers des médecines dites parallèles, avec, au fil de ce parcours, la plupart du
temps, perte de l'espoir, perte de confiance dans le médecin et la médecine,
mais, plus grave encore, perte de la confiance dans son propre pouvoir à se
soigner et à se guérir qu'on l'aura presque « obligé » socialement et
culturellement à situer en dehors de lui. Les croyances magiques naissent alors
pour lutter contre le désespoir. Le malade et sa famille s'en remettront aux
guérisseurs.
Le problème soulevé par
ces médecines
alternatives,
comme l'homéopathie par exemple, est leur manque de scientificité. Le mouvement
sceptique n'hésite pas à nommer ces pratiques des pseudo-sciences.
Dans ce champ nébuleux des
médecines alternatives se trouvent aussi toutes les personnes qui pensent
pouvoir soigner par la simple imposition des mains, et qui aux yeux des
scientifiques ne font finalement que de l'hypnose de masse . On retrouve d'ailleurs très
souvent dans ces approches des éléments de pensée magique.
lle il envoya des faux patients se faire interner dans des hôpitaux psychiatriques.
Le faux patient se présentait au bureau des admissions en se plaignant d'avoir entendu des voix. À la question de savoir ce que les voix disaient, il répondait qu'elles étaient souvent peu claires, mais qu'elles lui semblaient dire « vide », « creux », « étouffant ». Sur cette base très légère, ils étaient admis sous le diagnostic de schizophrénie.
Une fois admis, les faux patients agissaient tout à fait normalement, réagissant naturellement à toutes les situations d'enfermements dans l'hôpital psychiatrique. Pourtant, une fois admis dans les établissements, tous leurs comportements étaient interprétés par le personnel soignant comme des symptômes de leur schizophrénie. On leur avait demandé, par exemple, de prendre des notes ; ce qui était interprété par le personnel soignant comme un symptôme. De même, le fait d'attendre à la table des repas en avance fut interprété par un psychiatre qui passait par-là comme la preuve d'une fixation du faux patient au stade oral, alors que le faux patient expliqua par la suite à David L. Rosenhan qu'il attendait là à l'avance parce qu'il n'y avait strictement rien d'autre à faire comme activité dans l'établissement.
Aucun des établissements ne revint sur le diagnostic de schizophrénie, qui est visiblement donné à vie au patient, et les différents sujets furent finalement renvoyés chez eux comme étant des schizophrènes en rémission.
À l'inverse du modèle paternaliste, le modèle délibératif veut instaurer un dialogue entre le médecin et le patient. Le consentement (Parizeau, 1993) du patient se définit comme l'acte autorisant le médecin à mettre en œuvre un traitement qu'il a, au préalable, explicité au patient.
Certaines personnes sont incapable de donner un consentement à un acte médical : l'enfant, le fœtus, le handicapé mental, la personne comateuse ou encore la personne âgée confuse. La notion de contrat thérapeutique se base sur une conscience de soi ;la raison ; un sens moral minimum.
Si le patient n'a pas la connaissance médicale, il est cependant en mesure d'évaluer les impacts de la décision médicale sur son mode de vie, ses valeurs, son histoire personnelle et le sens de son existence. Il a la possibilité d'exercer son jugement et d'évaluer si le traitement proposé est acceptable, compte tenu de sa spécificité individuelle.
Mais pour pouvoir exercer son jugement, le patient doit avoir accès à l'information médicale. Un dialogue est donc nécessaire. Si le patient d'un médecin est (ou a été) une personne, il se doit de lui laisser prendre les décisions qui affecteront sa vie. Le contrat se constitue dans une délibération entre la volonté du patient et du médecin. Les deux volontés interviennent dans le consensus à part égale (mais il faut souligner que le patient a en tout cas le droit de décider lui-même ce que les traitants peuvent faire ou ne pas faire . Lorsqu'une équipe encadre le patient, la discussion se réalise avec l'ensemble du personnel soignant et n'est plus une décision prise uniquement par le médecin au sommet de la hiérarchie des intervenants, tel un bon père de famille. Ce n'est pas au médecin de prendre des décisions de vie (et de mort) en lieu et place des personnes. Personne n'est mieux placé que la personne (informée) elle-même pour décider ce qui est le mieux pour elle.
La communauté scientifique
explique les résultats de ces différentes approches par l'effet placebo .
Les praticiens utilisant les
approches alternatives maximisent l'effet placebo dans leurs approches. Cette confiance se transmet à
leurs clients, élevant leurs attentes en matière de succès de guérison, ce qui
a pour conséquence de maximiser l'effet placebo. Plus loin, ces thérapeutes
vont passer un très long temps à écouter avec empathie leurs clients, prenant
très aux sérieux tous leurs symptômes, même vagues. À l'inverse, le médecin
généraliste a un horaire très chargé et il ne pourra pas se permettre d'écouter
chaque patient très longtemps.
•Le succès populaire de
ces pratiques alternatives posent problème aux universités. Doivent-elles les
inclure dans leur cursus d'études ? Face à ces pratiques alternatives,
comment doivent réagir les médecins et la communauté scientifique? Que faire si
un patient demande à avoir recours dans le cadre de son contrat thérapeutique à
ce genre d'approche ? Le médecin serait tenté de mettre son veto à ce
genre de demande, mais n'outrepasse-t-il pas alors son rôle ? Ne doit-il
pas se contenter d'informer son patient de la manière la plus claire,
compréhensible et simple possible ?
•De plus, ces pratiques
alternatives peuvent améliorer, ne seraient-ce que pour un temps, le bien-être
subjectif (en l'aidant à gérer son stress lié à la maladie) et objectif (par
l'effet placebo) de la personne. De quel droit le médecin le priverait-il de ce
soutien en lui expliquant que cette thérapie «ne vaut rien» ? Il est fort
tentant pour les experts d'essayer d'imposer leur point de vue sur la question
et de « lutter » contre ces médecines alternatives et
complémentaires. C'est ce que veut faire le mouvement sceptique, mais est-il
légitime pour les scientifiques d'imposer leur opinion sur la question ?
De quel droit les scientifiques devraient-ils interdire aux gens de croire à
l'astrologie et d'aller consulter un astrologue ? Un dialogue démocratique
ne devrait-il pas au contraire s'instaurer ? La science semble au départ
n'être là que pour étudier le monde, pas pour imposer un point de vue à autrui.
•La formation des nouveaux
médecins, de plus en plus scientifique et mathématique, ne les prépare plus
vraiment à se trouver confrontés aux simples réalités humaines. Hors, nul ne
peut connaître ce qu'il n'a jamais appris, à moins qu'il ne l'ait vécu. Nous devons
de plus acquérir, par la formation, la connaissance sur les problèmes
psychologiques que nous n'avons pas eu à résoudre, pour nous-mêmes, dans le
cadre de notre psychothérapie.
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♥ــــي كيـف أمســيت بعــد الفــــــــــرآ آآاق ,,
